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1、报名表：《广东省卫生系列高级专业技术资格实践能力考试报名表》一式一份； 2、专业技术资格证书复印件（需验印）。以博士学位申报副高级专业技术资格评审的人员
| 基本信息 | 姓 名 | 性 别 | ||||||||
| 证件类型 | 证件编号 | |||||||||
| 出生日期 | 民 族 | |||||||||
| 现有资格信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | ||||||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||||||
| 执业类别 | 申报专业 | |||||||||
| 报考专业 | 现有资格聘任年月 | |||||||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||||||
| 最高学历 | 最高学位 | |||||||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | |||||||||
| 工作情况 | 单位名称 | |||||||||
| 从业年限 | 单位所属 | |||||||||
| 联系方式 | 联系电话 | 邮 编 | ||||||||
| 地 址 | ||||||||||
| 其他 | 是否属于欠发达地区乡镇卫生院人员 | 是（ ） 否（ ） | ||||||||
| 备 注 | ||||||||||
| 以下由审核部门填写盖章 | ||||||||||
| 审查意见 | 所在单位审核意见 | 主管部门审查意见 | 地级以上市卫生行政部门审查意见 | |||||||
| 单位盖章 | 盖章 | 盖章 | ||||||||
| 年 月 日 | 年 月 日 | 年 月 日 | ||||||||
京公网安备11010802020153号
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