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辽宁省2012年度高级卫生专业技术资格考试报名表：
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辽宁省2012年度高级卫生专业技术资格考试报名表
| 基本信息 | 姓名 | 性别 | 照片 | |||||
| 证件类型 | 证件编号 | |||||||
| 出生日期 | 民族 | |||||||
| 报考信息 | 报考级别 | 拟申报资格 | ||||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||||
| 执业类别 | 现有资格聘任年月 | |||||||
| 报考专业 | 申报专业 | |||||||
| 教育情况 | 参评学历 | 参评学位 | ||||||
| 最高学历 | 最高学位 | |||||||
| 毕业学校 | 毕业专业 | |||||||
| 工作情况 | 单位名称 | |||||||
| 从业年限 | 单位所属 | |||||||
| 联系方式 | 联系电话 | 邮政编码 | ||||||
| 联系地址 | ||||||||
| 审核意见 | 所在单位人事部门（盖章） 年月日 |
所在单位上级单位人事部门（盖章） 年月日 |
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京公网安备11010802020153号
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