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| 本信息 | 姓名 | 性别 | 照片 | |||
| 出生日期 | 证件编号 | |||||
| 现有技术资格 | 现有资格取得年月 | |||||
| 现有资格聘任年月 | 执业类别 | |||||
| 主管单位地市厅局 | ||||||
| 工作单位 | 单位性质 | |||||
| 报名信息 | 拟申报资格 | 申报专业 | 申报类型 | |||
| 报考专业及代码 | 现从事专业 | 从业年限 | ||||
| 受教育信息 | 毕业学校 | 毕业专业 | ||||
| 学历 | 学位 | |||||
| 毕业时间 | 手机/电话 | |||||
| 所 在 单 位 意 见 |
审查人（签字）： 盖章 负责人（签字）： 年 月 日 |
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| 主 管 部 门 意 见 |
审查人（签字）： 盖章 负责人（签字）： 年 月 日 |
市 地 人 局/ 省 直 部 门 意 见 |
审查人（签字）： 盖章 负责人（签字）： 年 月 日 |
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