初冬清晨，糖尿病患者老李跟着拥挤冗长的挂号队伍艰难地往前挪步，排个把小时队抢个专家号、开几盒药，这已成为他每个月疲于应对却不得不做的“规定动作”。

如何给“老李们”一个轻松、方便、高效的看病方案，是上海眼下正在思考的命题。根据国务院卫生“十三五”规划，我国将重点建设分级诊疗新型就医模式。要改变一张医保卡跑遍全上海“想看就看”的现状，上海必须解除市民后顾之忧、医疗资源不足等各方面的阻力？调查全市首批试点分级诊疗改革的闵行区浦江镇-在这里，一场“啃硬骨头”攻坚战已开始半年。

制度设计也要有温度

“血糖没控制好，调整了药量还是反复，转诊吧。”小张医生在转诊单的“专家门诊”一栏打了勾。病人沈珍娣带着这张单子来到两公里之外的仁济医院南院，在双向转诊服务台挂号后，拿到了一个比较前面的号。

“从浦江社区卫生服务中心转诊过来的病人，有专窗挂号，挂号费减免一半，候诊排队时优先照顾几个号。”仁济南院常务副书记程华丰说，针对社区签约病人，目前已经实现了门诊、检查和住院的全预约快捷通道。

面积达103平方公里的浦江镇聚集了几个大型居住区，常住人口已达35万。随着大量人口导入，浦江社区卫生服务中心的服务量每年增长15-20%.按照闵行区的分级诊疗试点方案，居民和社区家庭医生签约后，如果愿意首诊在社区、根据病情需要转诊到区域内三甲医院仁济南院，那么不仅看病、配药、住院能享受绿色通道，挂专家号能优先预留，而且费用也节省。

“方案很好，但是预留的专家号能否真正满足病人需求？”小张医生有自己的担忧。事实上，从今年上半年起，一些区县就在局部区域试点小范围的分级诊疗，但无不遭遇实际困难：尽管社区医院和大医院签下协议约定了预留专家门诊号的具体数量，但社区最终分到的大多是冷门科室号源，患者亟需的科室专家号仍然一号难求，有的家庭医生不得不到网上去帮病人“秒杀”抢号。

“基本能保证每个专家预留5%的号源。”仁济南院副院长沈洁打消了小张的疑虑。按照每天在专家门诊出诊医生的接诊数量，预留出5%号源专供给浦江社区的病人，沈洁说，很多专家在仁济东院很紧张，但到了南院，浦江的居民基本都能约得到。“实践下来真的好用，一般在医生工作平台上就能完成预约，就算某个专家太热门网上没号了，我们还可以在纸质预约单上提申请。”小张医生表示，还有一层机制保证，根据社区居民患病最集中的病种，仁济南院的呼吸、老年、骨科和肾脏科专家每月分别会在浦江社区卫生服务中心开出专病教学门诊，除了现场坐诊和带教社区医生，还可以现场为居民预约门诊医学教|育网搜集整理。“制度上的壁垒打通了，居民觉得在社区看病没有后顾之忧，需要看专家和住院，找家庭医生就能全搞定。”浦江社区卫生服务中心主任李志勇说，目前浦江社区户籍居民的家庭医生签约率已经超过95%，自7月起，已经有58个病人通过分级诊疗通道转诊到仁济南院的专病专家门诊或者住院治疗。

“社区开转诊单让我去大医院拍片，结果到了那家医院，还要我重新挂号。”这是老李此前在市区尝试转诊时碰到的问题，对于大多数收入不高的老人而言，多一次挂号就多一份负担。“我们在做制度设计时，必须充分考虑到群众的切身需求，让制度也有温度。”闵行区卫计委主任黄陶承表示，目前浦江的方案是，社区病人需要做CT和磁共振，持转诊单到仁济南院放射科，无需挂号和预约直接做检查，流程简单且不增加病人额外负担。

上海GP和美国一样吗

“上海的GP（家庭医生）和美国一个水准吗？”留学归国后在华侨城买了房的赵嘉在美国工作10年，看病都是先找家庭医生首诊，可回到上海却对分级诊疗制度不太放心。老百姓（603883，股吧）不信任基层的服务和技术能力，这是预料中的改革阻力。黄陶承说，闵行正在努力建立一整套的机制实行全科医生规范化培养，让社区“健康守门人”能守得住门，让百姓愿意来社区，来了能放心。

从下个月起，小张医生将暂时离开他的全科医生岗位，前往仁济南院内分泌科接受整整2个月的专业进修，而此前他已经上了6堂由仁济南院内分泌科主任亲自教学的培训课。“糖尿病是社区老人中发生最多的慢性病，经过这种系统化的培训和进修，我们的医生已经能够开展符合国家诊疗指南规范的诊断和用药了。”李志勇说，除了高强度的专业学习，他们正在让家庭医生全程介入跟踪转诊病人的整个治疗过程。“针对每个转诊到仁济南院住院的病人，我们会通知他对应的签约家庭医生去仁济参加查房，深度了解病人的病情、治疗方案和后续计划。”李志勇说，诸如神经内科、骨科等病人，一旦在仁济南院结束治疗，社区马上接手后期康复，全程无缝衔接。

“分级诊疗会减少我们的病人，甚至于医疗收入，但是作为公立医院，扶持社区就是对公益性最好的体现。”仁济南院副院长沈洁说，国际医学（000516，股吧）界已经越来越认识到“预防重于治疗”的慢性病管理理念，而中国病人其实不太懂怎么看病，花太多钱在吃药上，仁济南院参与分级诊疗试点的一个理想是，建立一个地区性的长期慢性病管理架构，培养一批像美国一样高质量的GP，最终让南院成为疑难杂症病人会诊中心。

全市分诊改革进行时

事实上，仁济南院的理想正是上海此轮改革的目标。我国医疗机构处于宝塔形结构，塔基是社区卫生服务中心，塔身是区级医院，塔尖是三甲大医院。原本80%的常见病应该在塔基和塔身解决，塔尖的优质医疗资源应该解决20%的疑难危重患者，而现实的情况恰恰颠倒。作为全国首批试点分级诊疗制度改革的城市，上海亟需破解两大瓶颈：病人对家庭医生的成见、一张卡随地随意就诊的无序习惯。现阶段，由于这两方面原因，大医院病人越来越多、看病越来越难、医疗资源越来越紧张，医患双方都陷入一种“囚徒的困境”。而解开这个结的突破口，或许就在于分级诊疗-按照疾病的轻重缓急和治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同的疾病的治疗。

按照上海市分级诊疗推进计划，今年闵行、徐汇将先后开展试点。目前，经市综合改革试点评审，闵行13家社区卫生服务中心正式启动分级诊疗组合签约、预约转诊、延长处方、家庭医生管理费用等综合改革措施。截至12月初，共签约578人，预约转诊1640人次。除仁济南院外，中山、华山和六院也将先后纳入社区分诊试点。到2017年，上海将在全市逐步完善分级诊疗制度。