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进修护士--护理记录

2019-11-19 11:47 医学教育网
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护理记录是指护士在进行医疗护理工作过程中,对患者生命体征的反映,各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况的具体体现及其结果的记录。近年来,随着护理人员的法律意识不断增强,护理记录也越来越规范,但仍存在一些问题,直接影响了护理记录的质量,并反映出护理工作中的一些缺陷,现就这部分问题与同行进行探讨。

护理记录是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是病人住院期间护理过程的客观记录,已成为医疗诉讼中最重要的证据之一。对此个别护士认识不深,未做到认真巡视病房、仔细观察病情变化、真正落实护理服务和健康指导后客观记录护理过程,而仅凭主观臆造或抄写医生的病情记录来完成护理记录,导致记录中病情描述与病人实际病情不相符,或记录的护理措施、健康指导并没有完全落实。

有些护士为了保持页面清洁、整齐,习惯用刀片或胶布去涂改原有字迹,甚至对一些关键数据或文字进行涂改,或整页记录由一名护士重新抄写,失去了护理记录的法律凭据作用和临床实际价值。

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