临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第33期：

问题索引：

一、【问题】判断骨盆狭窄的方法及分娩方式的决定？

二、【问题】子宫破裂的临床表现？

具体解答：

一、【问题】判断骨盆狭窄的方法及分娩方式的决定？

【解答】

狭窄骨盆的诊断：

（1）估计头盆关系：适于临产胎头仍未入盆者。检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压：

1）胎头跨耻征阴性：胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称。

2）胎头跨耻征可疑阳性：胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称。

3）胎头跨耻征阳性：胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称。

（2）骨盆测量

1）骨盆外测量：

①骶耻外径＜18cm为扁平骨盆；

②坐骨结节间径＜8cm，坐骨切迹＜2横指，耻骨弓角度＜90°，为漏斗型骨盆。

2）骨盆内测量：

①对角径＜11.5cm属扁平骨盆；

②坐骨棘间径＜10cm属中骨盆平面狭窄；

③坐骨结节间径＜8cm，与出口后矢状径之和＜15cm，属骨盆出口平面狭窄。

分娩方式的决定：

（1）一般处理：安慰产妇，保证营养及水分的摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降及宫口扩张程度。

（2）骨盆入口平面狭窄的处理

1）明显头盆不称(骶耻外径≤16cm，对角径≤9.5cm，骨盆入口前后径≤8.Ocm)：胎头跨耻征阳性，足月活胎不能入盆，应在临产后行剖宫产。

2）轻度头盆不称(骶耻外径16.5～17.5cm，骨盆入口前后径8.5～9.5cm，对角径10.0～11.0cm)：足月、体重＜3000g、胎心率及产力正常，应试产：①胎膜未破者，宫口扩张3cm时人工破膜，试产2～4小时，胎头仍不入盆，或有胎儿窘迫征象，应及时剖宫产；②胎膜已破者，为减少感染应适当缩短试产时间。

（3）中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理

1）中骨盆平面狭窄：胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。①宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，经阴道助产；②胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。

2）骨盆出口平面狭窄：不进行阴道试产。出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，多能经阴道分娩。两者之和＜15cm，足月胎儿不能经阴道分娩，应行剖宫产。

（4）骨盆三个平面狭窄的处理：主要是均小骨盆。估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产。胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。

（5）畸形骨盆的处理：畸形严重、明显头盆不称者，应及早剖宫产。

二、【问题】子宫破裂的临床表现？

【解答】

子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

1.先兆子宫破裂

①子宫呈强直性或痉挛性过强收缩，下腹剧痛难忍，压痛明显；

②病理缩复环形成，并逐渐上升达脐平或脐上；

③膀胱受压充血，出现排尿困难及血尿；

④胎心率加快或减慢或听不清。

子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。

2.子宫破裂

（1）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整。

①宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内，多见于剖宫产切口瘢痕破裂；

②缺乏先兆破裂症状，体征也不明显，仅在破裂处有压痛；

③发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间的破裂，形成阔韧带内血肿，在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。

（2）完全性子宫破裂：

①宫腔与腹腔相通；

②继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止，腹痛稍缓解，又出现全腹持续性疼痛；

③伴有休克征象；

④全腹压痛、反跳痛；

⑤腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失；

⑥阴道有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。

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