临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第44期：

问题索引：

一、【问题】儿童能量和水需要情况？

二、【问题】维生素D缺乏性佝偻病的临床表现？

具体解答：

一、【问题】儿童能量和水需要情况？

【解答】

1.基础代谢所需为在清醒、安静、空腹状况下，处于18～25℃环境中人体维持生命进行最基本生理活动所需的能量。基础代谢所需在婴儿期占总能量的50%。1岁以内婴儿约需55kcal（230.12kJ）/（kg•d），7岁时约需44kcal（184.10kJ）/（kg•d），12岁时约需30kcal（125.52kJ）/（kg•d）。

2.食物热力作用指在消化和吸收食物中营养素的过程中出现能量消耗额外增加的现象，即食物代谢过程中所消耗的能量。蛋白质食物的热力作用最高，故婴儿此项能量所需占总能量的7%～8%，而混合膳食的年长儿仅为5%。

3.活动所需此项能量所需与身体大小、活动类别、强度和持续时间有关。活动所需能量个体差异较大，并随年龄增大而增加。一般婴儿约需15～20kcal（62.76～83.68kJ）/（kg•d），12～13岁约需30kcal（125.52kJ）/（kg•d）。

4.排泄丢失通常婴幼儿这部分损失约占总能量的10%，即8～11kcal（33.47～46.O2kJ）/（kg•d），当腹泻或胃肠道功能紊乱时可成倍增加。

5.生长发育所需此为小儿所特有，生长发育所需能量与儿童生长的速度成正比。每增加1g体重约需能量5kcal（20.92kJ）婴儿期占总能量的25%～30%。

以上五部分能量的总和即为机体每日总能量的需要量。

水为维持生命的重要物质，体内一切生化、生理过程都需要水。婴儿体内水分占体重的70%～75%。年龄越小相对需水量越大。混合膳食约100kcal（418.40kJ）产生水12g，婴儿期平均需要量为150ml/（kg•d），以后按每3岁减少25ml/（kg•d）推算，12岁后及成人约为50ml/（kg•d）。

二、【问题】维生素D缺乏性佝偻病的临床表现？

【解答】

本病多见于3个月～2岁的小儿，主要表现为生长中的骨骼改变，肌肉松弛和非特异性的神经兴奋症状。佝偻病临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期。

1.初期（早期）多见于6个月以内，特别是＜3个月的婴儿，主要表现为非特异性的神经兴奋性增高症状，如易激惹，烦躁，睡眠不安，夜间惊啼，多汗（与季节无关），枕秃（因烦躁及头部多汗致婴儿常摇头擦枕）。血钙正常或稍低，血磷低。此期无骨骼改变，X线片检查多正常，或仅见临时钙化带模糊。

2.活动期（激期）除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。骨骼改变往往在生长最快的部位最明显，故不同年龄有不同的骨骼表现。

（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿，因此时颅骨发育最快，软化部分常发生在枕骨或顶骨中央，约6个月时颅骨软化逐渐消失；②方颅：多见于7～8个月以上小儿，由于骨样组织增生致额骨及顶骨双侧呈对称性隆起，形成方颅，重者可呈鞍状、十字状颅形；③前囟增大及闭合延迟：重者可延迟至2～3岁方闭合；④出牙延迟：可迟至1岁出牙，有时出牙顺序颠倒，牙齿缺乏釉质，易患龋齿。

（2）胸部：胸廓畸形多见于1岁左右小儿，如佝偻病肋骨串珠，肋隔沟（郝氏沟），鸡胸，漏斗胸。

（3）四肢：①腕踝畸形：多见于6个月以上小儿，腕和踝部骨髓处膨大，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：见于1岁后站立、行走后小儿，由于骨质软化和肌肉关节松弛，在立、走的重力影响下可出现“O”形腿或“X”形腿。1岁内小儿可有生理性弯曲，故仅对1岁以上小儿，才做下肢畸形检查。

（4）其他：学坐后可引起脊柱后凸或侧弯，重症者可引起骨盆畸形，形成扁平骨盆。全身肌肉松弛，肌张力低下，头项软弱无力，坐、立、行等运动功能发育落后，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。条件反射形成慢，表情淡漠，语言发育迟缓，免疫力低下，常伴感染，贫血等。

血生化及骨骼X线改变：血钙稍降低，血磷明显降低，碱性磷酸酶明显增高。X线检查干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变；骺软骨明显增宽，骨髓与干骺端距离加大；骨质普遍稀疏，密度减低，可有骨干弯曲或骨折。

3.恢复期经适当治疗后患儿临床症状减轻至消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙磷浓度数天内恢复正常，钙磷乘积亦渐正常，碱性磷酸酶4～6周恢复正常。X线表现于2～3周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密并增宽，骨质密度增浓，逐步恢复正常。

4.后遗症期多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形，轻、中度佝偻病治疗后很少留有骨骼改变。

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