2021年临床助理医师内科考点精讲：精神分裂症治疗原则

2021-05-19 10:50 医学教育网

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第十七章　精神分裂症

精神分裂症病因及发病机制尚未明朗。以青壮年多见，我国男性发病略高于女性。临床以感知、思维、情感、行为障碍和精神活动不协调为常见表现。一般无意识和智能障碍，病情慢性迁延，常不自知。

一、临床表现

1.阳性症状

（1）认知过程障碍：①幻觉：可表现为幻听、视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉等。其中以言语性幻听，尤其是第二/三人称幻听为主；②思维联想障碍：可表现为思维散漫、破裂及强制性思维等；③妄想：是思维内容障碍的体现。可有被害妄想、关系妄想、夸大妄想、思维被洞悉、被控制等；④其他形式思维逻辑障碍：无关插入语、词语新作、病理性象征性思维。

（2）情感障碍：可出现情感迟钝淡漠、矛盾情感、情感倒错等情感活动不协调的表现。

（3）意志行为的特殊表现：紧张综合征、意志倒错、违拗、被动服从等。

2.阴性症状

（1）认知障碍：思维贫乏。

（2）情感障碍：情感平淡或情感淡漠。

（3）意志行为障碍：意志减退。

3.定向力、记忆力和智能　通常患者对时间、空间和人物一般都能进行正确的定向，意识通常是清楚的，一般的记忆和智能没有明显障碍

4.自知力　自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因。

二、常见临床类型

1.单纯型　青少年期发病，起病缓慢，临床表现为日益加重的孤僻、被动、生活懒散和情感淡漠。幻觉妄想不明显。此型患者在发病早期常不被注意，可被误认为不开朗或性格问题、往往经过数年病情发展至较严重时才被发现。治疗效果与预后较差。

2.青春型　多发病于青春期，起病较急，病情发展较快。主要症状是思维内容离奇，难以理解，思维破裂。情感喜怒无常、表情做作，扮弄鬼脸，傻笑。行为幼稚、愚蠢，常有兴奋冲动行为及本能（性欲、食欲）意向亢进。幻觉妄想片段零乱，如及时治疗，效果较好。

3.紧张型　起病较快，多在青、壮年发病，以木僵状态多见。患者言语运动抑制，程度不同，患者肌肉紧张，可处于某个固定姿势不动，呈蜡样屈曲。紧张性木僵可与短暂的紧张性兴奋交替出现，此时患者出现冲动行为，如突然起床，无目的地摔东西，然后仍旧躺下。此型可自动缓解，治疗效果较其他类型好。

4.偏执型　又称妄想型，约占精神分裂症患者的一半以上。病初表现敏感多疑，逐渐发展成妄想，妄想内容日益脱离现实，情感和行为常受幻觉或妄想支配，表现疑惧，甚至出现自伤及伤人行为。精神衰退现象不明显，因此在发病后相当长时间内，患者尚能维持日常工作。治疗效果较好。

5.其他类型　除传统的4型外，还有未分化型、精神分裂症后抑郁、残留型等。

三、诊断标准与鉴别诊断（ICD-10精神分裂症诊断标准）

1.症状标准　确实存在属于下述（1）到（4）中至少一个（如存在不甚明确常需两个或多个症状）或（5）到（8）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状可诊断。

（1）思维插入、思维鸣响或思维被撤走以及思维广播。

（2）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊运动、思维或感觉的被影响、被控制或妄想性知觉；被动妄想。

（3）对患者的行为进行跟踪性评论，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉，或彼此对患者加以讨论的幻听。

（4）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力。

（5）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想、或伴有持久的超价值观、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。

（6）因思潮断裂或无关的插入语，而导致言语不连贯，或不中肯或词语新作产生。

（7）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、木僵、缄默及违拗。

（8）“阴性”症状，如显著的言语贫乏、情感淡漠、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗导致。

（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、懒散、缺乏目的、自我专注及社会退缩。

2.严重程度标准　自知力障碍，并有社会功能严重受损；无法进行有效交谈；现实检验能力受损。

3.病程标准　符合症状标准和严重标准至少持续1个月，单纯型另有规定。

4.排除标准　排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。

5.鉴别诊断　躯体、脑器质性疾病所致精神障碍；精神活性物质所致精神障碍；神经症性障碍；妄想性精神障碍。

四、治疗原则

1.一般原则　精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程、个体化、最好单一用药的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药，治疗应从低剂量开始，逐渐加量达到治疗剂量，维持剂量可酌情减少，通常为巩固治疗期的1/2～2/3（应个体化），高剂量时密切注意不良反应，一般情况下不能突然停药。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。

2.疗程原则　治疗程序包括急性期治疗（至少6周），巩固期治疗（至少6个月），维持治疗期（首次、缓慢发病，至少5年；首次急性发作、迅速缓解，可相应缩短治疗期；反复发作，需长期维持治疗）。

3.选药原则　①推荐的一线药物：选用利培酮、奥氮平、喹硫平等非典型抗精神病药物；②二线药物：选用第一代及第二代抗精神病药物作为二线药物使用；③在控制阴性症状方面，第二代抗精神病药效果较好。而控制阳性症状方面各种抗精神病药物疗效均相当。

（1）第一代抗精神病药：主要药理作用为阻断中枢多巴胺D₂受体，因此也称为神经阻滞剂；按其结构分为：①吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静）；②苯甲酰胺类（舒必利）；③丁酰苯类（氟哌啶醇）；④硫杂蒽类（氯普噻吨）。

（2）第二代抗精神病药：按药理作用分为4类：①5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂如利培酮、齐拉西酮；②多受体作用药如氯氮平、奥氮平、喹硫平、左替平；③选择性D₂/D₃受体拮抗剂如氨磺必利、瑞莫必利。

主要不良反应有锥体外系反应、体重增加和粒细胞减少等，对锥体外系副作用可添加苯海索进行拮抗。

4.其他治疗

（1）心理治疗：首选认知行为治疗（CBT）。

（2）配合家庭干预和社区服务。

（3）定期检查血常规和心肝肾功能（药物治疗的安全原则）。

【经典例题1】

男性，30岁。1年前下岗。近5个月来觉得邻居都在议论他，常不怀好意地盯着他，有时对着窗外大骂，自语、自笑，整天闭门不出，拨110电话要求保护。

（1）该病例最可能的诊断是