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病史采集、病例分析举例说明

男性，65岁，头痛6年，气短3年，加重1周。

患者6年前工作劳累时出现头晕、头痛，曾测血压最高值为160/100mmHg，不规律服用降压药治疗。3年前上3层楼即出现气短、乏力，且伴双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无腹胀、腹痛，起病以来睡眠和食欲欠佳，大便正常，尿量减少。无糖尿病和慢性肝病病史，吸烟30年，10支/日，不饮酒，家族史无特殊。

查体：T 36.5℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 160/80mmHg，自动体位，慢性病容，口唇发绀，颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿性啰音，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外侧1.5cm处，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下4cm，轻触痛，肝颈静脉反流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿，无异常血管征。

胸部X线片：心影增大。

一、初步诊断 　　　　4分

高血压2级　很高危　　　　　 2.5分

心脏扩大 　 0.5分

心功能II级（NYHA分级）　　　1分

男性，65岁，头痛6年，气短3年，加重1周。

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 5分

1.老年男性，慢性病史，有吸烟史。 1分

2.头晕、头痛、活动后气短，血压最高160/100mmHg。 1分

3.查体：颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿性啰音，心脏向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝脏肿大，肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿。 1分

4.胸部X线片示心影扩大。 1分

5.体力活动轻度受限，一般活动即可引起气短、乏力，提示心功能II级。 1分

三、鉴别诊断　　　　4分

1.冠心病　　　　　　1分

2.扩张型心肌病 1分

3.心脏瓣膜病 　　　　1分

4.脑血管病　　　　 1分

四、进一步检查 5分

1.心电图、超声心动图 2分

2.BNP或NT-proBNP 1分

3.血、尿常规、肝、肾功能、血脂、血糖检查　　 1分

4.头颅CT及眼底检查 1分

五、治疗原则 4分

1.低钠盐、低脂饮食，限制体力活动，戒烟。 1分

2.改善心功能（如使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、必要时正性肌力药等）。 2分

3.长期药物降压治疗。 1分

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