【内科护理学】
患者，女性，67岁，因头痛、心悸和心前区不适感，门诊查血压：160／95mmHg，据此可以推断该病人高血压分级属于
A.正常高限
B.轻度高血压
C.中度高血压
D.重度高血压
E.临界高血压
【正确答案】C
【答案解析】本题考查了高血压的分级。当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为准。
【知识拓展】做高血压分级的相关题时，首先要理解高血压的定义：非药物状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。注意中间的“和（或）”。
血压水平定义和分类
| 类别 |
收缩压（mmHg） |
舒张压（mmHg） |
正常血压
正常高值
高血压
Ⅰ级高血压（轻度）
Ⅱ级高血压（中度）
Ⅲ级高血压（重度）
单纯收缩高血压 |
<120
120～139
≥140
140～159
160～179
≥180
≥140 |
<80
80～89
≥90
90～99
100～109
≥110
<90 |
特殊：既往有
高血压病史者，目前正服抗
高血压药医学|教育网原创，血压虽已低于140／90mmHg，仍应诊断为
高血压。
A.微循环收缩期
B.微循环痉挛期
C.微循环扩张期
D.微循环衰竭期
【正确答案】C
【答案解析】
休克病人的微循环变化分三期医学|教育网原创：微循环收缩期、微循环扩张期、微循环衰竭期，此三期分别对应于
休克早期（代偿期）、
休克抑制期及
休克失代偿期。
【知识拓展】
1.微循环的变化
1）微循环收缩期：当人体有效循环血量锐减时，血压下降，组织灌注不足和细胞缺氧，刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感神经肾上腺轴兴奋，大量儿茶酚胺释放，肾素血管紧张素分泌增加等，使心跳加快、心排出量增加，选择性地使外周和内脏小血管、微血管平滑肌收缩，以保证重要器官的供血。由于毛细血管前括约肌强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放，增加了回心血量。随着真毛细血管网内血流量减少，压力降低，血管外液进入血管，一定程度补充了循环血量。故此期也称为
休克代偿期。
2）微循环扩张期：流经毛细血管的血流量继续减少，组织因严重缺氧处于无氧代谢状态，大量酸性代谢产物堆积，组胺等血管活性物质释放，毛细血管前括约肌松弛，使毛细血管广泛扩张，而后括约肌由于对酸中毒耐受力较大，仍处于收缩状态，致大量血液淤滞于毛细血管，毛细血管内静水压升高、通透性增加，血浆外渗至第三间隙，引起血液浓缩，血液黏稠度增加，回心血量进一步减少，血压下降，重要脏器灌注不足，
休克进入抑制期。
3）微循环衰竭期：由于微循环内血液浓缩、黏稠度增加和酸性环境中血液的高凝状态，使红细胞与血小板易发生凝集，在血管内形成微血栓，甚至发生弥散性血管内凝血（DIC）。
随着各种凝血因子消耗，激活纤维蛋白溶解系统，临床出现严重出血倾向医学|教育网原创。
由于组织缺少血液灌注，细胞缺氧更加严重；加之酸性代谢产物和内毒素的作用，使细胞内溶酶体膜破裂，释放多种水解酶，造成组织细胞自溶、死亡，引起广泛的组织损害甚至多器官功能受损。此期也称为
休克失代偿期。
A.鼓励产妇少量多次进食
B.指导产妇每隔2～4小时自解小便一次
C.应监测T、P、R、BP，10分钟一次
D.胎头未入盆，宫缩不紧，可在室内活动
【正确答案】C
【答案解析】
分娩第一产程，应每天2次测量体温、脉搏、呼吸，每日1次测血压，因此答案C是错误的。
【知识拓展】
1）待产环境：应提供安静无刺激性的环境，室内空气新鲜，温湿度适宜。
2）支持系统：有条件的医院，可实行康乐待产，允许丈夫、家人在
分娩过程中陪伴产妇，或提供家庭化
分娩室，给予待产妇心理上的支持。
3）健康教育：待产妇入院后，医护人员应热情接待，介绍待产室、产房环境及工作人员，
护士应加强与待产妇的沟通，消除待产妇紧张、陌生的情绪。评估并记录待产妇的身体状况、既往病史、孕期情况、此次住院原因等，同时向待产妇讲解产程中各种注意事项。在
分娩过程中，应及时向待产妇通报产程进展情况，以增强其自信心。
4）监测生命体征：入院后应测体温、脉搏、血压，如体温＞37.5℃，脉搏＞100次／分，应通知医生进行治疗。血压应每4小时测一次，若血压≥140／90mmHg，应警惕待产妇发生抽搐的可能医学|教育网原创。
5）观察合并症的征象：如有头晕、眼花、
头痛、呕吐、上腹部痛，子宫收缩异常，待产妇烦躁不安、呼吸困难等应引起高度重视。注意阴道流血量，若阴道流血为鲜红色、量多大于月经量，应及时与医生联系以除外前置胎盘或胎盘早剥等情况发生。
6）备皮：一般初产妇常规行外阴备皮。
7）灌肠：初产妇宫口开大3cm以下，无禁忌证。
目的：①通过反射作用刺激子宫收缩；②清洁直肠，避免
分娩时粪便污
染消毒区；
若有胎膜破裂、阴道异常流血、
心肌病、胎儿窘迫、胎头高浮或胎头下降很低压迫直肠达不到目的时，应禁止灌肠……
8）活动和休息：如宫缩不强，未破膜，可在室内适当走动，但有合并症的待产妇应左侧卧位医学|教育网原创。
9）注意破膜时间：破膜后应立即卧床，听胎心音，行肛门检查，注意观察有无脐带脱垂征象，记录破膜时间，羊水量及性状，破膜时间＞12h尚未
分娩者，应用抗生素，预防感染。如系头位，羊水混有胎粪呈黄绿色，表示胎儿宫内缺氧，应积极处理。
10）饮食：鼓励待产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意补充水分，以保证精力和体力充沛。
11）预防尿潴留：临产后
护理人员应每2～4小时提醒待产妇排尿一次，以防止膀胱过胀影响胎先露下降及子宫收缩，延长产程。
12）基础
护理：临产后，由于子宫收缩频繁，除全身出汗外，外阴部的分泌物及羊水外溢常使待产妇感到不舒适。应协助待产妇做好生活
护理。破膜的待产妇，应由
护士擦洗外阴3次／天，保持外阴清洁。
（2）产程观察：
1）产程图：产程图以临产时间（h）为横坐标，以宫颈扩张度（cm）为纵坐标在左侧，胎头下降程度在右侧，划出宫颈扩张和胎头下降的曲线。
2）勤听胎心音：可用胎心听诊器或胎儿监护仪。胎心监护仪不仅可描记胎心曲线，还可观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动之间的关系，从而判断胎儿在宫内状态。正常胎心率为120～160次／分。临产后，应每隔1小时在宫缩间歇时听取胎心音一次，每次听一分钟并记录。宫缩紧时应每30分钟听取一次。当宫缩停止后，如出现胎心率下降久不恢复、胎心不规律、胎心＞160次／分或＜120次／分、胎儿监护显示胎心有晚减速，则表示有胎儿窘迫，应即刻给待产妇吸氧，左侧卧位，并通知医生。
3）观察子宫收缩：最简单的方法是助产人员将一手手掌放于待产妇腹壁上，宫缩时宫
体部隆起变硬，间歇期松弛变软。应定时连续观察宫缩的持续时间、频率、强度，并做好记录。
4）肛门检查：应在宫缩时进行。肛门检查主要了解子宫颈软硬程度、厚薄、宫口扩张程度，此外，还可了解胎膜是否破裂、骨盆腔大小、胎儿先露部及先露部下降的程度。若有异常阴道流血或怀疑有前置胎盘者，应禁止肛查，以免诱发出血。
5）阴道检查：应在严密消毒外阴后进行，检查者戴无菌手套。阴道检查能直接摸清胎头，触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度。适用于肛查时胎先露不明、宫口扩张及胎头下降不明、怀疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4～6小时产程进展缓慢者。
初产妇宫口开全至10cm，经产妇宫口开大3～4cm且宫缩好，可护送产房准备接生。
社区
护士指导社区内有
乳腺癌家族史的40岁以上女性进行乳房自检，这是
A.一级预防
B.二级预防
C.三级预防
D.临床期预防
E.病因预防
【正确答案】B
【答案解析】疾病三级预防的具体内容包括：第一级预防亦称为病因预防；第二级预防亦称“三早”预防，三早即早期发现、早期诊断、早期治疗；第三级预防亦称康复治疗。根据这一概念，应选B.
【知识拓展】
三级预防
1.一级预防是针对全体人群开展危险因素的预防，以健康教育和健康促进为主要手段，通过降低疾病危险因素，预防疾病发生，降低慢病的发病率，提高社区居民的健康水平和生活质量为目的。
2.二级预防是针对高危人群，减轻或逆转危险因素，促进疾病的早发现、早诊断、早治疗为目的。
3.三级预防是针对病人开展规范化治疗和疾病管理，以控制病情发展、缓解症状、预防或延缓并发症的发生，防止伤残，提高生活质量为目的。
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