血液病

　　贫血

　　一、概念 贫血：多种不同途径引起的同一病理概况 二、病因分类

　　生成减少： 缺铁贫；铁粒幼细胞性贫血（铁失利用）；再障贫；骨髓病性贫血；增殖成熟延缓；慢性疾病； 破坏过多：红细胞内在缺陷（膜缺陷、酶缺陷）；细胞外因素；免疫性；机械性；物理化学性；脾亢； 慢性失血性贫血＝缺铁贫

　　三、形态学分类（参考诊断学）

　　缺铁贫

　　一、铁含量 骨髓铁―――>RBC―――>储存铁―――>血清铁―――>骨髓铁

　　铁在体内是在一个闭合的环路利用；所以在给予铁剂诊断性治疗时只能选择口服铁剂，因为铁剂口服 后机体可以根据需要吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。

　　二、发病机制

　　1.体内缺铁（慢性失血如月经过多和溃疡病；需要增多如妊娠；吸收障碍）

　　2.血红蛋白合成减少

　　3.骨髓象：幼红细胞增生活跃、胞质较少；铁染色细胞内铁减少、细胞外铁阴性

　　4.血清铁蛋白小于 20ug/ml；血清铁小于 50ug/dl；总铁结合力升高

　　5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化；如反甲（匙状指）、普文综合征（吞咽困难） 三、诊断：

　　1.有缺铁的原因

　　2.小细胞低血素性贫血

　　3.贮存铁和血清铁减少

　　4.诊断性铁剂治疗 四、鉴别诊断

　　SF 骨髓 SI TIBC

　　（血清铁蛋白） 细胞外铁 血清铁 细胞内铁 总铁结合力 缺铁贫 ↓↓ 阴性 ↓↓ ↓↓ ↑↑ 慢性病贫血 ↑ ＋＋ ↓ ↓ ↓ 铁粒细胞性贫血 ↑↑ ＋＋……＋＋＋ ↑↑ ↑↑ ↓↓ 海洋性贫血 正常 ＋ 正常 正常 正常 说明：

　　1.上述四种疾病均为小细胞低色素性贫血；慢性病贫血小细胞为主，低色素不明显

　　2.SF 和骨髓细胞外铁两者代表储存铁

　　3.总铁结合力跟 SF 成反比  医.学教育网整理

　　4.缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常 五、治疗

　　1.祛除病因，特别是消化道肿瘤

　　2.补充铁剂（口服）

　　再生障碍性贫血

　　一、病因： 原发性和继发性―――干细胞受损―――造血组织减少 二、实验室检查 网织红细胞↓，淋巴细胞↑易感染，血小板减少，可出血 骨髓象：增生低下，红粒巨核均低下，非造血细胞↑ 急性型再障（即重症 I 型）

　　1.网织红细胞小于 1.5 万

　　2.中性粒细胞小于 500

　　3.血小板小于 2 万

　　4.骨髓多部位增生明显低下 重症再障 II 型 在慢性基础上出现了 I 型的表现 三、鉴别诊断

　　问：全血细胞减少，常见于什么病？

　　1.巨幼贫

　　2.PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿

　　3.脾亢

　　4.非白血病性白血病

　　5.MDS 发病高，又称白血病前期 四、治疗（无进展，略）

　　溶血性贫血 问：血管外溶血与血管内溶血有什么区别？ 一、发病机理

　　血管外溶血（PNH、错误输血）——>血浆游离血红蛋白↑——>结合珠蛋白↓——→血红素升高，高 铁血红素白蛋白升高，

　　尿中出现血红蛋白尿（有确诊意义）、含铁血黄素尿（Rouse 试验）和高铁血红蛋白尿 结合珠蛋白↓对血管内和血管外溶血的鉴别没有帮助 血结素下降（但现在临床上已经不作了）

　　血管外溶血，主要发生在单核巨噬细胞系统（肝脾），脾大，切脾有效；复发-肝；胆红素-胆绿素； 胆绿素和血里的白蛋白结合成间接胆红素，进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，在肠道形成 粪胆原和尿胆原排出，尿胆原经氧化后形成尿胆素，或经肝肠循环重吸收。尿胆原增加，间接胆红素升 高，直接胆红素增高。

　　二、临床表现 贫血、黄疸、脾大

　　（一）急性溶血 血管内溶血

　　（二）慢性溶血 血管外溶血

　　（三）溶血危象 肝炎等诱因，增生明显的变为增生不明显

　　（四）原发病表现 三、实验室检查

　　（一）首先确定是否溶血医.学教.育网搜.集整理

　　1、红细胞破坏过多的证据

　　（1）血红蛋白下降

　　（2）血清间接胆红素升高（未结合胆红素）

　　（3）尿胆红素阴性、尿胆原强阳性

　　（4）血清结合珠蛋白减低或消失

　　（5）51Cr标记的红细胞寿命缩短（25-28 天）（前五项是血管内和血管外共有的表现）

　　（6）血管内溶血时

　　①血浆游离血红蛋白升高，正常 1-5mg/dl

　　②血浆中出现高铁血红素白蛋白

　　③尿隐血阳性（Rous 试验阳性）尿离心上清液检查

　　④破碎 RBC>2%

　　2、红细胞代偿增生的证据

　　（1）网织红细胞增高

　　（2）骨髓红系增生明显

　　（3）周围血出现幼红细胞

　　（二）确定是何原因溶血

　　1、红细胞膜缺陷

　　（1）血 RBC 形态（遗传性球形红细胞增多症）

　　（2）脆性试验（缺铁贫脆性下降、遗脆性增高）

　　（3）有关 PNH 的检查

　　Ham 试验（酸溶血试验）、蔗糖水试验

　　CD55、CD59 的测定-MIRL 反应性溶血的膜抑制因子，抑制溶血

　　CD55、CD59 阴性率增高（<10%正常，） 阳性率增高

　　2、红细胞酶的缺陷

　　（1）自身溶血及纠正试验

　　加 ATP 和 G 均可纠正——G6PD 缺陷

　　加 ATP 可纠正，加糖不能纠正——丙酮酸激酶缺陷

　　（2）G6PD 过筛试验

　　3、Hb 异常

　　（1）血红蛋白电泳

　　（2）抗碱血红蛋白测定-HbF

　　（3）异丙醇沉淀试验（不稳定的血红蛋白）

　　α2β2-HbA（正常） α2γ2-HbF（胎儿） α2δ2-HbA2 β4-HbH

　　4、免疫性溶血

　　（1）Coombs 试验（温抗体型）

　　（2）冷凝集试验

　　（3）冷溶血素试验（阵发性睡眠性血红蛋白尿）

　　（4）免疫球蛋白测定 四、治疗

　　（一）去除诱因

　　（二）对症治疗、输血

　　PNH、生理盐水、洗涤过的红细胞（去除补体）

　　（三）根据不同类型给相应治疗

　　1、球形：切脾

　　2、免疫抑制剂

　　白血病 急性白血病 MIC 分型

　　形态学（Morphology）

　　FAB 分型（组化染色）

　　ANLL——M1-M7

　　ALL——L1-L3

　　免疫学（Immunology）组化染色

　　B：CD19、CD22（单抗）

　　T：CD3 粒单：CD3、CD13、CD33 巨核：CD41、CD61 细胞遗传学（Cytogenetics）

　　M2：t（8；21） AML1/ETO（融合基因查的比较粗）

　　M3： t （15； 17） PML/RARα

　　M4Eo： inv （16） 这三个预后比较好

　　M1 t（9；22） bcr/abl

　　早 B t（9；22） B-t（8；14）

　　T t（11；14）

　　PH 染色体见于（慢粒、M1、急淋）

　　（三）诊断

　　1、临表：贫血、出血、发热、浸润（四大表现）

　　2、血象：三系减少、出现幼稚细胞

　　3、骨髓象：原始细胞大于 30%（2000 年 WHO 提出大于 20%可以诊断）

　　POX PAS 非特异酯酶 NSE 原始粒细胞 阳性、强阳 弱阳性 弱阳性、NaF 不抑制 原始单核细胞 弱阳性 弱阳性 阳性，NaF 可抑制 原始淋巴细胞 多阴性、阳性率<3% 颗粒状阳性 阴性

　　Marker 表现标记

　　（四）鉴别诊断 巨幼贫

　　脾亢 再障 PNH MDS

　　（五）治疗

　　M3：不主张作移植 亚砷酸、促进白血病细胞凋亡

　　维甲酸、分化诱导（有复发、反复化疗） 其他联合化疗  医学教.育网搜集

　　干细胞移植（异体骨髓和脐带血和自体骨髓和外周血干细胞） 自体移植

　　慢粒： 脾大、WBC 高 与类白鉴别 羟基脲：血液学缓解 PH 染色体

　　初期：干拢素（细胞遗传学缓解，PH 转阴） 异基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制剂：易复发、疗效不好 外周血：

　　骨髓增生

　　MDS（骨髓异常综合征）干细胞疾病

　　2000 年 WHO 分类 外周血有一、二、三个系列增生，骨髓抑制，病态造血 RA

　　RAS RAEB

　　RAEBT（2000 年 WHO 取消了，其可诊断为白血病） 慢性粒单细胞白血病

　　2000 年 WHO 认为分类存在缺点：有些病人无贫血， 故新增分类：RCMD（难治性血细胞减少伴多系细胞增生异常） 无贫血，只有

　　5q-综合征：5 号染色体长臂缺失，属难治性贫血，贫血重，预后好 不能分类 MDS