医师资格考试合格考生信息修改审核表：
医师资格考试合格考生信息修改审核表
| 姓 名 | 性 别 | 男□ 女□ | （近6月免冠2吋彩色证件照） | ||||||
| 出生日期 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 毕业学校 | |||||||||
| 专 业 | 专业 | ||||||||
| 学 历 | |||||||||
| 身份证号 | |||||||||
| 准考证号 | |||||||||
| 医师资格证书编码 | |||||||||
| 取得医师资格证书时间 | □□□□年□□月□□日 | ||||||||
| 以上为修改前医师资格信息！ | |||||||||
| 申请修改内容 | 姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□ 毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ |
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| 修改为 | |||||||||
| 修改原因 | 医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ | ||||||||
| 修改原因 具体说明 |
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| 考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 考试报名所在考点的卫生、中医药 行政管理部门盖章医学教育|网搜集整理 经办人签字： 日期： |
省级卫生、中医药行政管理部门审核意见： 经审核，符合规定，同意修改。 省级卫生、中医药 行政管理部门盖章 经办人签字： 日期： |
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注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
试用期考核合格证明（样式）：
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | |||||||||
| 医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年 月 |
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| 报考类别 | 有效身份证件号码 | ||||||||||
| 工作机构 | 名称 | ||||||||||
| 地址 | 邮编 | ||||||||||
| 登记号 | 法人姓名 | ||||||||||
| 工作起止 时 间 |
（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | ||||||||||
| 主要工作 岗位（科室） |
岗位（科室） 名称 |
带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 |
带教老师签字 | |||||||
| 合格 | 不合格 | ||||||||||
| 工作机构 考核意见 |
合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字：单位公章 年 月 日 |
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| 注： | 1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效医学教育|网搜集整理。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 |
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