临床医师实践技能病例分析题：女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年

2022-04-24 15:50 医学教育网

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【例】女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。

患者半年前开始排大便时肛门脱出肿物，便后脱出物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。半年来肛门脱出肿物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。发病以来，大便经常干燥，睡眠好，体重无明显减轻。既往有便秘史。

查体：T36.5℃，P65次/分，R18次/分，BP90/60mmHg，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心、肺、腹部、脊柱四肢检查未见异常。肛门直肠检查：截石位，肛门3、7、11点处可见肿物脱出，肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形，肛门未见皮肤裂口。直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，未扪及异常，指套表面可见新鲜血迹。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.0×109/L，N0.68，Plt150×109/L。

一、初步诊断（4分）
内痔（4分）
二、诊断依据（5分）
1.大便时肛门脱出肿物伴便血半年，无疼痛。（1分）
2.便后脱出物可回纳。（1分）
3.脱出物截石位在肛门3、7、11点处。（1分）
4.直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠黏膜光滑，指套表面可见新鲜血迹。（1分）
5.肿物突出于黏膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。（1分）
女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
三、鉴别诊断（4分）
1.直肠癌。（2分）
2.直肠息肉。（1分）
3.直肠脱垂。（1分）
四、进一步检查（3分）
1.直肠镜。（2分）
2.粪常规、血CEA。（1分）
女性，55岁。大便时肛门脱出肿物伴便血半年。
五、治疗原则（6分）
1.一般治疗：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴。（1分）
2.肛管内应用药物。（1分）
3.介入治疗（硬化剂注射疗法、红外线凝固疗法）。（2分）
4.必要时手术治疗（胶圈套扎、痔单纯切除术等）。（2分）

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