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神经病理性疼痛--对臂丛神经损伤的患者如何诊断?

2020-06-05 19:34 医学教育网
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神经病理性疼痛--对臂丛神经损伤的患者如何诊断?考生是不是都掌握了呢?快来跟着小编检验一下自己吧!

1、判断有无臂丛损伤:有下列情况之一,应考虑臂丛神经损伤存在:

①上肢五大神经(腋,肌皮, 正中,桡,尺神经)中,有任何两组的联合损伤(非同一平面的切割伤)

②手部三大神经(正中,桡,尺神经)中,任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)

③手部三大神经(正中,桡,尺神经)中,任何一根合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

2、初定损伤部位(锁骨上下)

①目的:便于手术切口及进路的选择。

②方法:检查胸大肌锁骨部(C5,C6神经根),胸肋部(C8,T1神经根)及背阔肌(C7神经根)功能。

当胸大肌锁骨部正常存在(检查方法:肩关节处前屈45度,上臂作抗阻力内收),则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好,臂丛损伤的部位应在外侧束以下(即锁骨下部)。胸大肌锁骨部萎缩,提示上干或C5,C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在(检查方法:肩关节处外展位,上臂作抗阻力内收),则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好,臂丛损伤的部位应在内侧束以下(即锁骨下部)。

当背阔肌正常存在(检查方法:肩关节处外展位,上臂作抗阻力内收,检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰),则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好,若有臂丛损伤,其部位应在后侧束以下(即锁骨下部)。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

3、定位诊断:(根干束支)

在术前对臂丛损伤定位,除了区分锁骨上下损伤外,应进一步明确锁骨上的根或干损伤,以及锁骨下束或支损伤,具体方法应将临床检查所得地阳性体征,按上肢五大神经分类后进行组合诊断。

Ⅰ臂丛神经根损伤

从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤时才可见临床症状与体征,我们把这种现象称单根代偿现象与双根组合现象。为了叙述方便,将臂丛神经根分为上臂丛及下臂丛。上臂丛包括C5-7神经根;下臂丛包括C8神经根与T1神经根。

①上臂丛神经损伤:肩关节不能外展与上举,肘关节不能屈曲而能伸,腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外侧感觉大部缺失,拇指感觉有减退,第2-5手指,手部及前臂内侧感觉完全正常,检查时可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著,上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外,前臂旋转亦有障碍,手指活动尚属正常。

上述症状与臂丛上干(C5,C6)损伤类同,是否合并C7损伤,主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现象。如果有斜方肌萎缩,耸肩活动受限,以及肩胛提肌与菱形肌出现麻痹时,即表示上臂丛神经根在近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。

②下臂丛神经根损伤:手的功能丧失或发生严重障碍,肩,肘,腕关节活动尚好,患侧常出现Horner征。检查时可发现手内部肌全部萎缩,其中以骨间肌为著,有爪型手及扁平手畸形,手指不能屈或有严重障碍,但掌指关节存在伸直动作(指伸总肌的功能),拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失,臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。

上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同,如果有Horner征出现,证明T1交感神经已断伤,此常提示C8,T1近椎间孔处断伤或节前损伤。临床上除C8,T1神经联合断伤外,有时也可合并C7神经根同时断伤,这时的临床症状及体征与单纯C8,T1神经根断伤相类似,但仔细检查可发现背阔肌有麻痹,或肌力减退,指伸总肌也有肌力减退的表现,感觉障碍平面可向桡侧扩大。

③全臂丛神经损伤:早期时,整个上肢呈缓慢性麻痹,各关节不能主动运动,但被动运动正常。由于斜方肌功能存在,耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外,其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂神经共同分布,后者来自第2肋间神经,故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失,温度略低,肢体远端肿胀,并出现Horner征。在晚期,上肢肌肉显著萎缩,各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限,尤以肩关节与指关节严重。

Ⅱ臂丛神经干损伤

①上干损伤:症状体征与上臂丛神经根损伤相似。

②中干损伤:独立损伤临床上极少见,单独损伤除短暂时期内(一般为2周)示中指指腹麻木及伸肌群肌力有影响外,无明显临床症状与体征。可见于健侧C7神经根移位修复术后。

③下干损伤:症状及体征与下臂丛损伤类同。手的功能(屈伸与内收外展)全部丧失,不能执捏任何物件。

Ⅲ臂丛神经束损伤:(通过五大神经损伤的归类诊断完成)

①外侧束损伤

②内侧束损伤

③后束损伤

五大神经损伤的诊断(最重要的归类诊断)

①腋神经损伤:三角肌萎缩,肩关节外展受限。

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;合并桡神经损伤,其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

②肌皮神经损伤:肱二头肌萎缩,肘关节屈曲受限。

单纯肌皮神经损伤,其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤,其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤,其损伤平面在C6神经根。

③桡神经损伤:肱三头肌,肱桡肌及腕伸,拇伸,指伸肌萎缩及功能受限。

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤,其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤,其损伤平面在C6神经根;合并正中神经损伤,其损伤平面在C8神经根。

④正中神经损伤:屈腕及屈指肌,大鱼际肌萎缩萎缩,拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限,第1-3指感觉障碍

单纯正中神经损伤,损伤平面在支以下;合并肌皮神经损伤,损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤,损伤平面在C8神经根;合并尺神经损伤,损伤平面在下干或内侧束。

⑤尺神经损伤:尺侧腕屈肌萎缩,小鱼际肌,手内部肌包括骨间肌及蚓状肌,及拇内收肌萎缩,手指内收,外展受限,指间关节伸直受限,手精细功能受限,第4-5指感觉障碍

单纯尺神经损伤,损伤平面在支以下;合并正中神经损伤,损伤平面在下干或内侧束;合并桡神经损伤,损伤平面在胸1神经根。

Ⅳ臂丛神经根部损伤时节前损伤与节后损伤的鉴别诊断

臂丛神经根性损伤主要分两大类,一类为椎孔内的节前损伤;另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般周围神经相同应区分为神经震荡,神经受压,神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质,日期,主要功能丧失程度及肌电,神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定,可保守观察治疗或进行手术治疗(包括减压缝接及移植)。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂,不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的可能,因此,一旦诊断确定,应争取及早进行神经移位术,故在临床上节前,节后的鉴别诊断有较大的重要意义。

①病史:节前损伤暴力程度较严重,常合并有昏迷史,颈肩及上肢多发骨折,伤后常出现持续性剧痛。

②体征:C5,C6根性撕脱伤,斜方肌多有萎缩、耸肩受限。C8T1根性撕脱伤,常出现Horner 氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)

③神经电生理检查:体感诱发电位( SEP)及感觉神经活动电位( SNAP)电生理检测有助于臂丛神经节前节后损伤的鉴别诊断,节前损伤SNAP正常(后根感觉神经细胞位于脊髓外部,而损伤发生在其近侧即节前,感觉神经无瓦勒变性,可诱发SNAP),SEP消失;节后损伤时,SNAP和SEP均消失。

④影像学检查:节前与节后损伤在CTM 上以椎管内相应神经根前后支的充盈缺损消失为标准,同时与健侧神经根进行对比。正常影像神经根为充盈缺损,如为根性损伤则在相应区域有造影剂充盈。

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