（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好医|学教育网整理 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1.心血管病            6.结核病
2.脑血管病            7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神疾病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病（具体）：
5.慢性肾炎

体检医院盖章

主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
　　

注册机关盖章

填报日期： 年 月 日