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临床执业医师实践技能病例分析历年原题——风湿性心脏瓣膜病,21年考生必看!

2021-04-22 11:05 医学教育网
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病历摘要:女性,43岁。间断发作心悸5年,加重4小时。

患者5年前受凉后出现心悸,就诊当地医院,发现“心脏杂音”,心电图检查未见异常。3年来间断劳累时感心悸,无胸闷,并逐渐出现乏力,易疲劳,2个月来心悸发作加重,每次持续2分钟~20分钟不等,能自行缓解,可胜任一般体力活动。3天前再次受凉,咳少量白痰,时有咯血,自服“阿奇霉素”症状好转。4小时前在清扫自家院落时心悸再次发作,且伴胸闷、气短,多次服用“丹参滴丸”,症状无明显缓解而收入院。发病以来睡眠稍差,饮食、大小便正常,体重无明显变化。既往间断膝关节肿痛多年,未诊治,易患感冒。否认传染病接触史。无烟酒嗜好。已婚未育,月经正常。

查体:T36.5℃,P96次/分,R24次/分,BP114/80mmHg.神志清楚。巩膜无黄染,口唇无发绀。甲状腺Ⅰ度肿大,无血管杂音。双肺叩诊呈清音,双肺底可闻及少许湿性啰音。各瓣膜区未触及震颤,心界不大,心率140次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,于左侧卧位心尖部可闻及中度舒张期隆隆样杂音,P2>A2.腹平软,肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。

实验室检查:血常规:Hb124g/L,WBC9.6×109/L,N0.68,Plt142×109/L,血生化:K+3.8mmol/L,Na+140mmol/L,Cr86μmol/L,肝功能正常。NT-proBNP804Pg/ml(N端脑钠肽前体),cTnI0.015ng/ml.

心电图:提示房颤。

要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(如有两个及以上诊断,应分别列出各自诊断依据,未分别列出者扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间:15分钟

评分标准:总分22分

一、初步诊断:3分

风湿性心脏瓣膜病(仅答“心脏瓣膜病”得0.5分)1分

二尖瓣狭窄1分

心房颤动0.5分

心功能级(NYHA分级)0.5分

二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分

1.中年女性,慢性起病、急性加重。0.5分

2.反复上呼吸道感染及关节肿痛史。0.5分

3.双肺底可闻及少许湿性啰音,心尖部舒张期隆隆样杂音,P2亢进。1分

4.脉短绌,心律绝对不齐,心音强弱不等。1分

5.心电图提示房颤。1分

6.体力活动轻度受限,提示心功能Ⅱ级。1分

三、鉴别诊断3分

1.肺栓塞1分

2.肺炎1分

3.甲状腺功能亢进症1分

四、进一步检查5分

1.超声心动图检查。2分

2.胸部X线片及肺部增强CT检查。1分

3.心电图及动态心电图。1分

4.血沉、抗“O”、血气分析及D-二聚体。0.5分

5.经食道超声心动图。0.5分

五、治疗原则6分

1.休息、吸氧,避免过劳。心电监护,限制钠盐摄入。1分

2.预防血栓栓塞。2分

3.药物复律/控制心室率。2分

4.手术治疗。1分

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