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执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
姓 名 | 性 别 | 民 族 | ||||||||
医学学历 | 所学专业 | 取得学历 年 月 | ||||||||
报考类别 | 有效身份证件号码 | 证 件 有效期 | ||||||||
工作机构 | 名称 | |||||||||
地址 | 邮编 | |||||||||
登记号 | 法人姓名 | |||||||||
工作起止 时 间 | （）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 | |||||||||
主要工作 岗位(科室) | 岗位(科室) 名称 | 带教老师评价 | 带 教 执 业 医师执业证书号码 | 带教老师签字 | ||||||
合格 | 不合格 | |||||||||
工作机构 考核意见 | 我单位承诺：本表内容及所附材料真实、合法、有效。如有不实，我单位愿承担相应责任及由此所造成的一切后果。 合格 （ ） 不合格（ ） 单位法人代表/法定代表人签字： （单位公章） 年 月 日 | |||||||||
注： | 1.带教老师对考生从岗位胜任力（如：基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 3.本表栏目空间不够填写，可另附页。 | |||||||||
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