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服务要求

1.负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档案——

乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）

□信息及时汇总、更新至健康档案——其他医疗卫生机构负责

□负责健康档案的监督与管理——各级卫生计生行政部门

2.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的数据安全。

3.乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区应保证居民接受医疗卫生服务的信息能汇总到电子健康档案中，保持资料的连续性。

4.统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台上实现资源共享奠定基础。

5.按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。

各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，如果服务对象需要，可提供副本。

已建立电子版化验和检查报告单据的机构，化验及检查的报告单据交居民留存。

6.健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠和防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。电子健康档案应有专（兼）职人员维护。

7.积极应用中医药方法为居民提供健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。

8.电子健康档案在建立完善、信息系统开发、信息传输全过程中应遵循国家统一的相关数据标准与规范。

电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现健康管理数据与医疗信息以及各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。

9.对于同一个居民患有多种疾病，其随访服务记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，避免重复询问和录入。

10.工作指标

（1）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%。

注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。

（2）电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%。

（3）健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100%。

注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和/或有符合对应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。

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