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条例对病历管理有啥要求?

2026-02-14 12:42 来源:正保医学教育网
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条例对病历管理有着多方面严格且重要的要求。首先,在病历的书写方面,要求必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。医护人员要如实记录患者的症状、体征、诊断过程、治疗措施等信息,不能随意编造或篡改内容,确保病历能够真实反映患者的病情和诊疗情况。书写时要使用规范的医学术语和文字,字迹清晰,避免错别字和模糊不清的表述。

对于病历的保管,条例规定医疗机构要建立专门的病历保管制度,设置专门的场所和设施来妥善保存病历。病历要按照一定的顺序和分类进行存放,便于查找和管理。同时,要采取必要的安全措施,防止病历的损坏、丢失、泄露等情况发生。

在病历的查阅和复制方面,条例也有明确规定。患者本人或其法定代理人、近亲属等有权查阅、复制病历资料。医疗机构应及时受理申请,并按照规定的程序和要求提供相关病历。不过,涉及患者隐私等特殊情况时,医疗机构要做好保密工作,确保患者的合法权益不受侵犯。

此外,病历的保存期限也有相应要求。不同类型的病历保存期限有所不同,一般来说,门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年,住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

病历管理的这些要求,对于保障医疗质量、维护医患双方的合法权益、促进医疗行业的规范发展都具有至关重要的意义。它有助于提高医疗服务的安全性和可靠性,为医疗纠纷的处理提供重要依据,同时也有利于医学研究和统计分析等工作的开展。

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