乡村全科助理医师实践技能：血尿诊断

（一）确定是否为真性血尿

1、血尿需要与摄入某些食物或药物色素如甜菜根、氨替比林、酚磺酞、酚溴酞钠和在碱性尿中的山道年或大黄等引起的红色尿相区别。此外，由于卟啉代谢障碍所引起的紫质尿，尿色亦可呈红色。这些情况的尿液与血尿不同，多为均匀而不混浊，无沉淀，震荡后不呈云雾状。镜检无红细胞，隐血试验阴性。

2、血尿也需要与血红蛋白尿相区别：临床所见的血红蛋白尿绝大多数因血管内溶血所引起，主要的病因有血型不合的输血、感染性疾病(如恶性疟疾、伤寒、魏氏梭状芽胞杆菌感染）、药物、毒物、损伤和6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏所引起的蚕豆病；也有少数血红蛋白尿因肾实质内溶血或肾后溶血所致，前者发生在肾梗死，后者则因尿液渗透压很低而使红细胞溶解所引起。血红蛋白尿亦表现为均匀不混浊，放置后无红色沉淀、镜检无红细胞或仅见少数红细胞，隐血检查则为阳性。

3、血尿还需要和月经、子宫、阴道或肛门出血污染尿液、诈病血尿以及和排尿无关的尿道出血等情况进行鉴别。

（二）判断出血部位

1、肉眼血尿：可根据血尿和排尿的关系而分为全血尿、初血尿和终末血尿。全血尿指排尿的全过程都是血尿，病变的部位在膀胱或膀胱以上。膀胱出血尿色较鲜红。如出血较多时，可形成形状不规则血块。肾、输尿管出血尿呈暗红色，排出的血块呈长条状。初血尿指排尿开始时为血尿，以后尿血色逐渐变淡或消失，提示病变在前尿道或膀胱颈。终末血尿指排尿终了时才出现血尿，提示病变在膀胱底部或后尿道。

2、镜下血尿：可以通过尿三杯试验收集尿液标本，并分别进行显微镜检查，以大概了解血尿的来源。

3、尿沉渣镜检和尿蛋白测定：可有助于区别肾小球、肾间质病变和肾后性血尿。

（三）仔细询问病史、分析伴随症状血尿的伴随症状

1、尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状：排尿次数增多谓之尿频，尿频可由尿量增多或膀胱容量减少引起。临床上所见的尿频，多因膀胱黏膜炎症所致。

2、腰腹痛：血尿伴有腰腹部疼痛者，最常见的病因为尿石症。肾、输尿管结石移动产生梗阻时可引起肾盂输尿管平滑肌的强烈痉挛，表现为侧腰部和上腹部阵发性的剧烈疼痛，沿输尿管方向放射至下腹部外生殖器或股内侧，称为肾绞痛。其他原因的肾出血如有血块阻塞输尿管亦可引起肾绞痛。

3、腰腹部肿块：单侧腰部肿块应考虑为肾肿瘤、肾积水及肾下垂等。双侧腰部肿块应考虑为多囊肾。腹部肿块应注意鉴别是否为膀胱尿潴留，可在导尿后再进行检查。

4、水肿、高血压和蛋白尿：应考虑为肾炎或高血压肾病，常伴有肾功能损害的表现。

5、其他部位出血：多见于感染性疾病、血液病和其他全身性疾病。

（四）特殊检查

应根据病史、体检、尿液分析和肾功能检查的发现采用必要的特殊检查。