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附件3
传统医学医术确有专长考核申请表
姓 名 | 性 别 | 民 族 | 照片 | |||||||||||
出 生 年 月 | 籍 贯 | 出 生 地 点 | ||||||||||||
参加工 作时间 | 现从事主要职业 | |||||||||||||
学 历 | 学 位 | 身份证号码 | ||||||||||||
确有专长诊 疗技术名称 | ||||||||||||||
确有专长诊疗技术所属专科 |
中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学
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单位名称 | ||||||||||||||
通讯地址及邮政编码 | ||||||||||||||
本人档案存放单位、地址及邮政编码 | ||||||||||||||
联系电话 | 传 真 | 电子邮 件地址 | ||||||||||||
个 人 简 历 | ||||||||||||||
起止年月 | 学习（工作）单位 | 肄 毕 业 结 | ||||||||||||
本人技术专长述评 | ||||||||||||||
县级卫生健康中医药管理部门初审意见 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
市级卫生健康中医药管理部门审核意见 | 印 章 年 月 日 | |||||||||||||
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
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