江苏省全科医生规范化培养理论大纲（试行）全科临床思维共48课时，包含临床思维、循证医学、发热、乏力、消瘦、水肿、黄疸、头痛、昏迷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻、腰背痛、关节痛等，具体内容如下：

一、临床思维

（一）临床思维的一般特点

1．对象的特殊性和复杂性

临床思维的主要对象是具有社会属性的人及其疾病过程。临床思维不仅需要考虑患者的生物属性，还需要考虑患者的心理、社会属性，不仅需要从医学角度分析问题，还要从经济、伦理、法律等角度分析问题；不仅需要注意科学的、逻辑的因素，也要注意情感的、价值的因素。

2．主体性和客体性的交错和相互作用

医生是临床认识和行动的主体，在临床思维中起主导作用；病人也是具有主观能动性的人，不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。

3．时问的紧迫性和资料的不完备性

临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开——那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有或然性的原因之一。

4．动态性

临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的动态性。诊断作出来了，还要不断验证，随着病程的发展，可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还要不断观察患者的种种反应，随机应变——注意调整治疗方案，消除副作用，增强疗效，加速患者的痊愈和康复。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一公式（概念）上，则常常导致误诊，误治。所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。

5．或然性

临床思维具有较大的或然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的或然性的因素很多，有的来自逻辑本性（例如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性），有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施；当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等等主观的因素。说临床思维有或然性，并不是否认它也有确定性（如经过肺部X线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结核，这就是确定性的判断），而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性。

6．逻辑与非逻辑的统一

临床思维既是一个逻辑思维过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑的因素。临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可能进行科学的推理。

临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还有“直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。

7.周期短、重复多

比起其他科学研究的认识运动来，临床思维显然具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，应当自觉地加以利用。

（二）临床思维的认识范畴

1.正常与异常

在生物-心理-社会医学模式看来，正常和异常的医学界定包括三个方面，即躯体的正常和异常、心理的正常和异常和社会适应的正常和异常。

对躯体正常和异常的认识是生物医学的主要内容。躯体正常和异常的标准有卫生统计学标准、医学价值标准和文化价值标准。

心理的正常和异常：人的正常心理是人对环境应答的能力，设置切合实际的生活目标的能力等等。异常心理是与某个确定的常模、文化常模或某种行为准则的偏离。判断正常心理与异常心理的标准有四种，即：个人经验标准、统计学标准、医学标准和社会适应标准。

社会适应的正常或异常表现在：⑴人际关系协调/人际关系恶劣；⑵有社会责任心/无社会责任心；⑶社会角色扮演尽职/社会角色扮演失败；⑷行为合乎社会规范/行为与社会规范相背。

2.整体与局部

人的生命体是整体与局部的统一。人的整体是指，由人生命体内诸多在一定空间、时间中相互联系、相互作用的要素有机结合而成的动态统一体、过程集合体，即人从生到死纵横双向的历史全过程。人体的局部则是指，生命有机体在空间不同层次上的要素、部分，以及在时间上生命发展全过程中的各个时期、阶段。

人生命有机体的整体与局部是对立统一的关系。整体与局部相互联系、不可分割。整体在结构上离不开局部，由局部组成，整体的性质、功能需通过各局部功能的协作才能实现。整体与局部之间相互作用。生命有机整体与各个局部之间的联系，通过皮层中枢支配下的神经、体液及经络调节系统协调统一起来，并形成动态的相互作用。整体对局部的决定作用。整体居于矛盾的主导地位，整体高于局部，对局部起着统帅、决定的作用。整体与局部之间相互渗透。二者在联系中常常可以相互转化。

3. 典型与非典型

在医学的概念中，典型与非典型具有层次性特点。一般具体化为典型症状、非典型症状；典型体征、非典型体征；典型疾病、非典型疾病；典型病例、非典型病例等。

在临床实践中，人们把在一定条件下表现比较普遍，特征比较明显的症状加以集中和概括，称之为典型症状，典型症状是疾病症状一般的表现形式。人们把在一定条件下那些不具有常模表现，不反映疾病鲜明、具有代表性特征的症状可称之为非典型症状。非典型症状是疾病症状特殊的表现形式。

典型疾病通常是指人们对其病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等因素的认识比较明确，并得到临床实践验证的一组疾病。非典型疾病是指对病因、病理、传播途径、症状表现、发病机制、治疗手段以及预后等因素认识还不明确，临床诊治困难比较大的一组疾病。

典型病例与非典型病例往往和具体病人相联系，包括病因、发病机制、病理解剖、病理生理、症状体征、诊断依据和治疗方案、疗效、预后、流行病学特点等等方面，与该疾病现有医学理论的吻合度高，这样的病人称为该疾病的典型病例。狭义的典型病例也可特指：具有该疾病比较明显的几个特征的病例，是符合该疾病现有医学理论的典型病例。相应地，疾病特征与现有医学理论吻合度低的病人称为非典型病例。

典型与非典型并非绝对对立，而是相比较而存在，并在相应的具体要素基础上划分。

典型与非典型的区分是相对的，并在一定条件下发生转化。典型病例、典型症状的典型性正在不断弱化。

典型症状的相对性，还表现在典型症状的出现受到相应条件的制约：典型症状、疾病和病例的条件性、典型要素的不完全具备性、典型要素现的过程性、典型概念的变动以及受生态环境的制约。

4.患者个体差异

患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。

两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。2000年人类基因组计划首次破解人类基因密码，绘制出人类约3万个基因30亿个碱基图谱。通过比较个体之间DNA“字母”即单个核苷变体之间的差异，科研人员得出人类99.9%的基因都是彼此相同的，个体的遗传差异为0.1%的结论。0.1%的差异意味每个个体身上30亿个碱基对中包含有大约300万个差异。科学家已成功绘制基因复制过程中出现不同突变的复制变异（CNV）图，补充了先前得到的人类基因图谱。基因密码的差异不是1%，而是10%甚至12%！ “复制变异”还有不少内容有待研究，但有一点是清楚的，人类的个体差异比我们预料的更深刻更广博。

患者个体差异信息，从症状学的层面分析主要有三个方面的内容。（1）个体在生物、生理、理化等方面的差异，主要包括年龄、性别、人种、解剖、生理、生化、免疫遗传、病史等；（2）个体在心理方面的差异；（3）个体在社会方面的差异，包括地区差异、职业差异、行为差异、文化素质差异、社会生活差异，也都以不同方式、不同程度地影响着个体的疾病过程。

（三）临床思维的一般方法

1. 建立拟诊

临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个“初步诊断”，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。

从逻辑分析的角度可将拟诊的依据分为必要征、充足征、可能征、否定征四类。

第一，必要征。 必要征对于诊断某种疾病来说是无之必不然，有之未必然的症征，又称恒见征。即要诊断该病，此征是不可缺少的，缺其诊断则不能成立；

第二，充分征。充分征对于诊断某种疾病来说是无之未必不然，有之必然的症征。即要诊断该病，有此征就可以“一锤定音”，确定诊断；

第三，可能征。可能征是常见于或可见于或偶见于某病的症征，这是临床上最常见的情况，也是临床诊断复杂性和概然性的一个重要来源医`学教|育网搜集整理。

第四，否定征。否定征是决不会出现于某病的症征，若此征出现则可“一票否定”排除该病的可能。 鉴于以上的分析，拟诊依据的逻辑评价公式可以表述为：

*充分征∧必要征∧否定征───确定诊断

*可能征∧必要征∧否定征───可能诊断

*否定征∧必要征───除外诊断

在拟诊思维过程中，寻找充分征和否定征具有十分重要的意义，因为前者“一锤定音”用以确定诊断，后者“一票否决”用以排除拟诊。

2.病因探究

简单枚举法。由某类事物中已观察到的对象都有某种属性而推出该类事物有此属性的方法，是简单枚举法。简单枚举法的可靠性取决于所枚举的某类事物中事例的数量，且无相反事实。枚举的数量越少，就越容易犯“以偏概全”或“轻率概括”的错误。

穆勒五法包括求同法、求异法、求同求异并用法、共变法、剩余法。

剩余法。已知被研究的某一复杂现象是由复杂原因引起的，如果把各个可能起作用的因素一一加以排除，剩下的可能因素就是该现象的原因。剩余法的临床运用称之为“排除法”或“除外诊断法”。排除法不是直接寻找所要肯定的某一疾病的因果联系，而是根据现有诊断资料的存在和缺失，通过否定其它疾病与现有诊断资料之间的因果联系，而间接地肯定某一疾病的存在。

简单枚举法和穆勒五法都属于不完全归纳法。不完全归纳的方法是通过个性来认识共性的。但是，不完全归纳方法又无法穷尽所有的对象，所以结论并不总是必然的。

3.误诊分析

误诊的主观原因主要表现为以下几种：

主观性思维。临床医生通过详细的询问病史和全面的体格检查充分的占有资料，是形成正确诊断的前提和保证。临床上常见有的医生仅凭病人的某一症状就先入为主地断定为某种疾病，既不作全面体检，也不详细询问病史或作必要的实验室检查，就想当然的下诊断和处方治疗，以至造成误诊。还有的医生是先入为主，不从病人的客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框出发，从成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍。

静止性思维。疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。临床医生应该在疾病发展的过程中始终对疾病进行动态观察，随时注意病情的变化，不断的对照、检查、修正自己原来的诊断，以逐步取得对疾病本质的认识，最后确定诊断。但有的医生，面对复杂多变的病情却思维僵化，停滞不前，当原有的诊断不符合病情的新发展时，不能随变化了的情况改变自己的看法，而是固守原有结论，抱住初诊不放，这样势必导致误诊。

片面性思维。人体是一个复杂的多层次的系统整体，任何一种疾病，都在不同程度或层次上涉及整体，是一个复杂的病理变化过程，它是通过形形色色的症状、体征表现出来的，完全局限于某一系统或器官的疾病是比较少见的。在临床诊断中，医生只有对这些复杂的症状、体征进行认真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本质，做出正确的诊断，如果把疾病的某一表现夸大，以点代面、不及其余，轻率的肯定或否定都会导致误诊。

表面性思维。临床认识的任务在于透过疾病现象抓住疾病本质。但是，疾病现象是外在的，可见的，直观的，而疾病本质则是要靠抽象思维来把握的，有相当的难度。临床医生的认识如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被现象所蒙蔽，则难免发生误诊和漏诊。

减少和避免误诊：深入临床是减少和避免误诊的首要前提；广积知识是减少和避免误诊的基本途径；善于思考是减少和避免误诊的关键手段；从善如流是减少和避免误诊的重要条件。

4.治疗的决策

深究决策依据。决策的失误是根本的失误。治疗决策事关生命安全，不可不慎。最大的谨慎是对依据的深究：治疗决策的是依据是什么？是主观意见？是个人经验？是否经得起检验？在循证医学发展的今天，医疗决策如果依旧停留在经验决策的水平上，是跟不上时代发展的医`学教|育网搜集整理。

明确治疗目标。明确治疗目标的意义在于，要根据治疗方案与治疗目标的贴近度，从治疗方案是否能够满足目标的要求决定治疗方案的取舍。只有能够较好地实现既定目标的治疗方案才是可行的，不利于目标实现的治疗方案应在首先淘汰之列。

坚持疗效优化。疗效优化是指治疗效果效果而言的，既包括抑制或治愈疾病的各种近期效果，诸如控制感染、修补创伤、纠正休克、调整代谢，避免复发等等；还包括远期后果，诸如延长生命和保留功能，防止感染，增进社会效益等多个方面。

强调安全第一。由于疾病及其演变的复杂性，医学发展水平和医生个人知识的局限性，治疗手段特别是药物的二重性以及医疗器械，仪器性能的不稳定性，就使治疗包含着不安全的因素。在制定治疗方案时，对这些因素应用充分估计，并采取一定措施或安排一定条件，加以防止或避免。同时，防止医源性疾病，也是制定医疗方案时必须十分重视的问题。

注意条件约束。制定治疗方案必须在约束性因素的限制下进行，要考虑到各方面条件的约束，包括疾病的性质、程度；病人机体的一般状况、心理状况、家庭状况；治疗水平和护理技术水平等等。对约束条件分析不足，会导致治疗方案的低效甚至失败。

注重时效原则。一般说来，病变在早期治疗常事半功倍。所以早期诊断，早期防治，迅速处理病人是时效原则的主要要求。但及时不等于一味求快，如需进一步明确诊断，或应做必要的准备，或者情况与病程发展的特殊要求，在采用一定治疗措施时，还需待机而行。在治疗中，要防止求稳等待以致坐失良机贻误病人，但也要注意避免发生欲速则不达的情况。

突出救治重点。抢救急重病人的决策，是治疗决策中最困难、最有特点的决策，它集中表现了一个医生的知识水平和思维能力。因为急重病的特点是起病急、病情重、进展快、变化多，这就要求医生必须在很短的时间里，能对病人的诊断和治疗作出决策，及时抢救，否则病情会进一步恶化，甚至危及病人生命

减损方案危害。通过对治疗方案可能带来的危害性进行分析，即分析研究实施治疗方案后可能给病人造成的危害。治疗决策不能仅仅考虑好的后果，而且要考虑不良后果。只有在权衡得失之后才能正确地判定该治疗方案的优劣。

分析失悔程度。分析治疗方案的不良后果，除了应考虑它可能造成的问题或差错外，还可以分析它的失悔度和机会损失。所谓失悔度，就是实施某一治疗方案可能出现的最坏结果给临床医生带来的失悔程度。机会损失是指实施某一治疗方案使病人可能丧失的其它治疗机会。

了解敏感域值。所谓了解治疗方案的域值，即从分析治疗方案敏感度大小的角度，考虑一旦实施这项治疗方案后，是否能够适应意外事件的干扰。选择治疗方案应有一定的弹性以加强适应性、灵活性。所谓敏感域值分析，即考察和确定治疗方案的实施过程中遇到意外或反常情况时所承受的震荡程度。临床医生应当注意这项治疗方案在什么情况下可能失效，在什么情况下还能予以调节。

（四）临床思维的一般程序及基本要点

1、一般程序

（1）从解剖学的观点，有何结构异常？

（2）从生理的观点，有何功能改变？

（3）从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。

（4）考虑几个可能的致病原因。

（5）考虑病情的轻重，勿放过严重情况。

（6）提出1~2个特殊的假说。

（7）检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。

（8）找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。

（9）诊断范围，考虑诊断的最大可能性。

（10）提出进一步检查及处理措施。

2、临床思维的基本要点

（1）首先考虑常见病与多发病。

（2）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。

（3）“一元论”原则。(特指成人，不包括老年病人)

（4）首先应考虑器质性疾病的存在。

（5）首先考虑可治性疾病的诊断。

（6）实事求是的原则。

（7）以病人为整体，但要抓住重点、关键的临床现象。

（8）循证医学的原则。

二、循证医学

（一）循证医学基本概念

循证医学(Evidence Based Medicine，EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学实践包括3部分：患者、医生、证据

1、循证医学与传统医学的区别。

2、循证医学发展的背景

（二）循证医学实践的基础

1、高素质的临床医生

2、最佳的研究证据

四大来源：①美国内科杂志发表的ACPJC附刊；②循证医学杂志；③Cochrane图书馆（Cochrane Library）；④临床证据。

3、临床流行病学的基本方法和知识

4、患者的参与

（三）循证医学实践的类别

1、循证医学最佳证据的提供者

2、循证医学最佳证据的应用者

（四）循证医学实践的方法

循证医学实践方法“五步曲”：①确定临床实践中的问题；②检索有关医学文献；③严格评价文献；④应用最佳证据；⑤临床实践。

（五）循证医学实践的目的及其对临床医学的影响

1、循证医学实践的目的

2、循证医学实践对临床医学的影响

（六）临床证据产生的基本方法

1、医学研究是产生证据的根本源泉

（1）明确证据拟解决的主要问题

（2）明确证据所代表的对象

（3）明确证据的设计方案

a随机对照试验(RCT)评价

b队列研究:

c病例对照研究:

d断面研究

e总结和报告

……

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