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妇科常规之病案记录-病案信息主管技师辅导精华

2015-12-18 09:34 医学教育网
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关于病案信息主管技师考试相关知识点妇科常规之病案记录,医学教育网整理如下:

(一)病史

妇科的特殊病史与症状。

1.现病史

(1)阴道出血或月经异常:需详询以往月经周期、经期及出血量。此次阴道出血或月经异常的时间、血量,有无间隔、有无痛经,有无血块或组织样物排出,有无接触性出血及经间期出血,末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻衄、皮肤紫癜等。

(2)白带异常:注意白带增多的时间,白带的性状、色、量,有无异味及有无伴随症状(如外阴瘙痒、烧灼、疼痛,下腹疼痛,泌尿系统症状等),还需注意白带增多与月经周期以及妊娠的关系,医|学教育网搜集整理发病前是否有与化学制剂、非棉类衣裤、不洁卫生垫以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、检查器具接触史,本人及丈夫有无婚外性接触史,是否用过抗生素等。

(3)腹痛:详询发病部位、时间、性质、程度、频率,有无转移及放射痛,有无诱因或其他症状(如闭经、阴道出血、腹部包块、早孕反应等),有无伴发症状(如恶心、呕吐、晕厥、腹泻、尿频、尿痛、发热等),是否经过诊断及以往有无类似发作史或手术、外伤史。

(4)腹部包块;需了解包块发现时间、部位、大小、活动度,表面是否光滑、软硬度如何,有无压痛,增长速度,有无月经变化,有无腹痛、腹胀、纳差、消瘦、排便困难或次数增多等压迫、激惹症状,有无呼吸困难及尿潴留。

(5)不孕:需详询结婚日期,夫妻是否两地分居,性生活情况,婚后是否采取避孕措施以及时间、方法,配偶健康状况,夫妇双方有无再婚以及曾否生育过,既往有无流产、生育,产褥感染及异常妊娠,有无腹痛、白带增多、子宫或盆腔手术史,有无结核、营养不良、消瘦、贫血、严重心和肾疾患等内科病史,有无甲亢等内分泌疾患史,详细了解月经史(包括初潮、周期、经期、血量、有无痛经等)。

(6)还需注意询问与上述症状有关的全身其他症状,如发热、盗汗、咳嗽、咯血、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、食欲、大小便、体重有无增减、泌乳、多毛等。

2.过去史

除了系统地回顾以往发病情况以及有无传染病史、外伤及手术史,过敏及预防接种史外,还应重点询问有无结核、阑尾炎、甲状腺肿大、心血管、泌尿和血液系统疾病以及是否有接触有害物质史。

3.月经史

初潮年龄、经期、周期、经血量、有无痛经史,末次月经日期或绝经年龄等。

4.婚育史

结婚或再婚年龄,丈夫年龄及健康状况。初孕年龄,孕产次(包括足月产、剖宫产、早产、流产、人工流产、药物流产、宫外孕、葡萄胎等),每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月,现有子女数,是否采用过避孕措施、方法、效果,有无副作用或并发症,有无婚前性生活及婚后性生活情况。

5.家庭史

有无遗传性或传染性疾病(如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血压、结核、肝炎等),有无肿瘤史,家庭成员中若有已故者,需详询死亡原因。

(二)体格检查

1.全身检查

按体检顺序依次进行,需注意营养、发育(特别是第二性征发育)、毛发分布及疏密状况、体形,甲状腺是否肿大,乳房发育是否良好,腹部有无膨隆、包块和腹水。

2.妇科检查

包括外阴部及窥阴器检查,双合诊、三合诊或直肠指诊(未婚者仅作直肠指诊)。

3.白带常规涂片检查

白带异常或术前患者应常规取白带涂片检查阴道清洁度、滴虫、医|学教育网搜集整理真菌或衣原体、支原体、淋球菌等,必要时可取白带做培养检查上述疾病。

4.宫颈及颈管细胞刮片检查

遇有宫颈糜烂或有接触性出血患者,年龄>40岁以上者,应常规作宫颈及颈管细胞刮片检查。

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