【小儿桡骨头半脱位】

　　【基本概述】

　　小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”，俗称“肘掉环”，多发生于四岁以下的幼儿，是临床中常见的肘部损伤。因幼儿桡骨头发育不完全，头颈的直径几乎相等，环状韧带松弛，因此，在外力的作用下易发生半脱位。

　　【病因病理】医学教育网www.med66.com

　　幼儿在肘关节伸直时，由于腕部受到牵拉力。如穿衣、走路跌倒时腕部被成人握住，此时由于肘部受到突然的牵拉力，使肱桡关节间隙加大，关节内负压骤增，关节囊和环状韧带被吸入肱桡关节间隙，桡骨小头被环状韧带卡住，阻碍了桡骨小头的回纳而形成半脱位。

　　【诊断要点】

　　伤后患儿肘部疼痛，功能障碍，肘关节呈半屈曲前臂旋前位，不敢旋后，不能抬举、取物，桡骨头处可出现轻度肿胀、压痛明显等。X线检查无异常改变。

　　【治疗方法】

　　1. 手法复位其家长抱患儿正坐，术者与患儿相对，以右侧为例，术者以左手拇指放在桡骨头外侧处，右手握其腕上部，并慢慢地将前臂旋后，一般半脱位在旋后过程中常可复位。

　　若不能复位，则右手稍牵引至肘关节伸直旋后位，左手拇指加压于桡骨头处，然后屈曲肘关节，常可听到或感觉到轻微的入臼声。或可屈肘90゜向旋后方向来回旋转前臂，也可复位。

　　2. 复位后处理复位后患儿肘部疼痛立即消失，停止哭闹，屈肘自如，并能上举取物。如无明显肿痛，一般不用外敷药物，可用颈腕吊带悬挂于屈肘位2～3天，并嘱家长为小儿穿脱衣服时多加注意，避免牵拉患肢，以防屡次发生而形成习惯性脱位。

　　【月骨脱位】

　　【基本概述】医学教育网www.med66.com

　　月骨脱位是腕关节的腕骨脱位中最常见的损伤。月骨居近排腕骨中线，正面观为四方形，侧面观呈半月形，掌侧较宽，背侧较窄。月骨近端与桡骨下端、远端与头状骨、内侧与舟状骨互相构成关节面。月骨四周均为软骨面，与桡骨下端之间仅有桡月背侧及掌侧韧带相连，细小的营养血管经过韧带进入月骨，维持其正常血液供应。月骨的前面相当于腕管，为屈指肌腱和正中神经的通道。临床上月骨向掌侧脱位多见，向背侧脱位很少。

　　【病因病理】

　　月骨脱位多由传达暴力所致。由于跌倒时手掌先着地，腕部极度背伸，月骨被桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位，关节囊破裂而引起月骨向掌脱位。此时前面的腕管受压，可使屈拇肌腱与正中神经产生受压症状和功能障碍。脱位时桡月背侧韧带已断裂，若桡月掌侧韧带又扭曲或断裂，则影响月骨的血液循环，容易引起缺血性坏死。

　　【诊断要点】

　　患者多有明显的腕背伸位手掌着地的外伤史。腕部掌侧肿胀、隆起、疼痛、压痛明显。由于月骨脱位压迫屈指肌腱，使之张力加大，腕关节呈屈曲位，中指不能完全伸直，握拳时第三掌骨头明显塌陷，叩击该掌骨头则有明显疼痛。脱位的月骨压迫正中神经，使拇、食、中指感觉异常与屈曲障碍。X线正位片显示月骨由正常的四方形变成三角形，侧位片可见月骨凹形关节面与头状骨分离而转向掌侧。（图）

　　【治疗方法】

　　1. 手法复位

　　法一：拇指整复法：患者取坐位，肘关节屈曲90゜，两助手分别握住肘部和手指对抗牵引，在拔伸牵引下前臂旋后（即仰掌），腕关节背伸，使桡骨与头状骨之间的关节间隙加宽，术者两手握住患者腕部，两手拇指用力推压月骨凹面的远端，迫使月骨进入桡骨和头状骨间隙，然后逐渐使腕关节掌屈，当月骨有滑动感、中指可以伸直时，多表明已复位。[如图]

　　法二：针拨整复法： 麻醉后，在无菌操作及X线透视下，用20号注射针头或细钢针，自掌侧刺入月骨凹面的远端，在腕背伸对抗牵引下，向背侧顶拨，以助复位，然后将腕关节掌屈，如中指可以伸直，表示脱位已复位。在X线下复查，若月骨凹形关节面已与头状骨构成关节，证明复位良好。[如图]

　　2. 复位后处理

　　将脱位复位后，应使用塑形夹板或石膏托将腕关节固定于掌屈30゜～40゜位，1周后改为中立位。固定期间要经常作掌指关节与指间关节屈伸活动，2周后解除固定，开始作腕关节主动屈伸活动。

　　3. 药物治疗

　　早期应活血化瘀、消肿止痛，内服可选用舒筋活血汤或活血止痛汤。解除外固定后，可内服壮筋养血汤或补肾壮筋汤，外用骨科洗药熏洗。

　　【指掌关节及指间关节脱位】

　　【基本概述】

　　掌指关节是由各掌骨头与近节指骨基底构成。掌指关节的活动主要是屈伸，屈力要比伸力大，伸直时有20゜～30゜的侧方活动，屈曲时则侧方活动微小，故掌指关节伸直时受外力作用易发生脱位。临床中多见向掌侧脱位，尤以第一掌指关节脱位为多。指间关节存在于各节指骨之间，可作屈伸运动，其屈力亦大于伸力。指间关节脱位多见，各手指近侧或远侧指间关节都可发生。

　　【病因病理】

　　掌指关节脱位多由于关节过伸时遭受外来暴力所致，如跌倒时指端触地或打球时指端受到猛烈撞击，使掌指关节极度背伸，掌侧关节囊被撕裂，掌骨头穿过关节囊裂口脱向掌侧皮下，近节指骨基底向背侧移位。如关节囊裂口较小，掌骨头往往如钮扣状被交锁其中，有的屈肌腱亦可位于掌骨头和指骨基底之间，造成复位困难。

　　指间关节脱位多因外力使关节极度过伸、扭转或侧方挤压，造成关节囊破裂，侧副韧带撕裂而引起，甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向大多是远节指骨向背侧移位，同时向侧方移位，向掌侧移位者极少见。医学教育网www.med66.com

　　【诊断要点】

　　1. 掌指关节脱位：

　　患处疼痛、肿胀、功能丧失，指间关节屈曲，掌指关节过伸畸形，并有弹性固定，掌侧面隆起。在远侧掌横纹皮下可摸到脱位的掌骨头，手指缩短。X线片可显示移位和掌骨头及近节指骨基底部。

　　2. 指间关节脱位：

　　伤后指间关节呈梭形肿胀、畸形、疼痛、局部压痛、弹性固定、被动活动时疼痛加剧。若侧副韧带已断，则出现明显的侧方活动。X线显示指间关节脱离正常关系，并可确定是否并发指骨基底撕脱性骨折。

　　【治疗方法】

　　1. 手法复位

　　①掌指关节脱位整复法：麻醉下，术者用一手拇指与示指握住脱位手指，呈过伸位，顺势作拔伸牵引，同时用另一手握住患侧腕关节，以拇指抵于患指基底部推向远端，使脱位的指骨基底与掌骨头相似，然后向掌侧屈曲患指，即可复位。

　　②指间关节脱位复位法：术者一手固定患肢掌部，另一手握伤指末节顺势拔伸牵引，同时用拇指将脱出的指骨基底部推向前方，然后屈曲手指，即可复位。

　　2. 固定方法

　　用铝板压弯的塑形或用绷带卷垫于掌指关节与指间关节的掌侧，固定患指于轻度屈曲位1～2周。指间关节脱位整复后还可采用邻指胶布固定。

　　3. 练功活动

　　早期除患指外可作其余关节的练功活动；去除固定后，可作受伤掌指关节或指间关节的主动屈伸练功活动，活动范围从小到大。

　　4. 药物治疗

　　固定期间，应活血祛瘀、消肿止痛，内服舒筋活血汤或跌打丸等，去除固定后，应舒筋活络，可用骨科洗药熏洗患指，并配合按摩理筋手法，理顺筋络。

　　【复习自测】

　　1. 颞颌关节脱位的主要原因是什么？

　　其脱位原因主要有：

　　1.过度张口。

　　2.暴力打击。

　　3.肝肾亏损。

　　2. 试述颞颌关节脱位的口内复位法和口外复位法的操作要领。

　　首先嘱者从坐靠背椅，头倚墙，或助手双手固定患者头部。

　　口内复位法：术者站在患者前面，可先用中指揉捻颊车部数遍。以缓解咀嚼肌的紧张。

　　然后术者用数层纱布裹住双拇指，防止复位时被患者咬伤，同时嘱患者不要紧张，尽量放松面部肌肉，将口张大。术者将双手拇指伸入患者口腔内，按于双侧下臼齿上，共余四指在外托住下颌。待下颌骨移动时再往里推，余四指同时协调地将下颌骨向端送，听到滑入关节的响声，说明复位已经成功，此时将拇指速向两旁滑开，即从口腔内退出。若是单侧脱位，只是在健侧的手不需用力。

　　口腔外复位法：术者站在患者前方，双手拇指分别于两侧下颌体与下颌支前缘交界处，其余四指托住下颌体，然后双手拇指由轻至重向下按下颌骨，双手余指同时用力将其向后推送，听到滑入关节的响声，说明已复位。医学教育网www.med66.com

　　3. 肩关节脱位有哪些特征？

　　1.症状：外伤后肩部疼痛、肿胀，若合并骨折则肿胀酸痛更为明显，肩关节功能障碍，患者常用健手托扶患肢前臂。

　　2.体征：①肩部畸形：患肩失去圆形膨隆外形，肩峰显著突出，肩峰下部空虚，形成“方肩”畸形②弹性固定：上肢常弹性固定于外展30°左右的特殊位置上，③关于盂空虚：肱骨头完全关节盂，造成肩峰下关节盂空虚。

　　3.特殊检查：①左喙突下，腋下或锁骨下可触及肱骨头。②直尺试验阳性：即直尺能直接按在肩峰与肱骨外上髁之间，即为阳性。③塔肩试验阳性：若将伤侧手掌放在健侧肩部，伤侧肘关节肾贴胸壁：或伤侧肘部贴住胸部则手掌不能放在健侧肩部。④若合并骨白可有骨擦音；若合并腋神经操作，在三角肌部可有圆形皮肤感觉区消失。

　　4. 新鲜肩关节脱位的复位方法有哪几种？

　　有四种：

　　①拔伸足蹬法。

　　②拔伸托入法。

　　③膝顶推拉法。

　　④椅背整复法。

　　5. 髋关节前脱位和后脱位的诊断要点是什么？

　　1.有明显的外伤史，后脱位有明显髋屈曲内收位受伤史；前脱位有明显髋外展位受伤史；中心性脱位有明显粗隆受冲击的受伤史。医学教育网www.med66.com

　　2.髋部外伤后，患者可出现痛苦面容、面白，头晕、口干等全身症状。

　　3.受伤后患髋肿胀病痛、青紫瘀斑，功能障碍，不能站立行走。

　　4.体征：

　　①髋关节后脱位：伤后患髋呈屈曲、内收、内旋畸形，膝关节轻度屈曲，患肢短缩；伤侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，在髂前上棘与坐骨结节连线后上方可触及骨头；患肢呈弹性固定膝征阳性（伤侧膝部靠在对侧大腿上）。

　　②髋关节前脱位：伤后患肢外展、外旋并轻度屈曲畸形；患肢较健侧增长；在患侧腹股沟处可触及脱出的股骨头；患肢呈弹性固定；粘膝征阴性。

　　③中心性脱位：伤后患肢缩短，股骨大粗隆内移；若髋臼骨折形成血肿，患侧下腹部有压痕。

　　5.X线检查：可明确诊断，可了解脱位的类型，程度及有无全并骨折，后脱位时可见股骨头向上方移位；前脱位时可见股头向前下方移位；中心性脱位可见髋臼骨折及突入骨盆的股骨头。