虚劳病案：

　　张××，女，35岁，工人，2003－2－18入院，患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查体：T：36.80C，P：104次/分，R：22次/分，BP：17/9Kpa.神志清，面色萎黄，睑结膜苍白，指甲淡白，舌质淡，苔薄白，脉细涩。未见其他阳性体征。实验室检查：血常规：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

　　标准答案：住院病历

　　姓名：张××　　　性别：女

　　年龄：35岁　　　　民族：汉族

　　婚况：已婚　　　　职业：工人

　　主诉：头晕目眩一年，加重一周。

　　现病史：患者2000年8月产后，月经不调，经期延长，月经量多，加之带小孩劳累，平素喜发怒。近一年来常头晕目眩，未引起重视。近一周头晕目眩加重，伴失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。故来我院就诊。查血常规WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.为进一步诊治经门诊收入院。

　　刻下：头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

　　既往史：既往健康，无其他重要病史可载。

　　个人史：生活无不良嗜好。

　　过敏史：无药物及食物过敏史。

　　婚育史：已婚，生育一女。

　　家族史：父母均健在，否认家族性遗传病史。

　　体格检查：

　　T：36.8℃P：104次／分R：22次／分BP：17／9Kpa

　　整体状况：神志清，精神萎软，营养中等，发育良好，语言清晰，声音低，应答切题，舌质淡，苔薄白，脉细涩。

　　皮肤粘膜及淋巴结：无瘀点瘀斑，未见斑疹、疮疖及瘰疬；浅表淋巴结未触及肿大。

　　头面部：头颅无畸形，头发光泽可，头皮无异常；面色萎黄，睑结膜苍白；巩膜无黄染；眼、耳、鼻及口腔未见异常。

　　颈部：无抵抗强直、压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。

　　胸部：胸廓对称，无畸形；两肺呼吸正常，无干湿罗音；心尖搏动及浊音界正常，心率104次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

　　血管：未见异常。

　　腹部：腹部平软，无压痛、反跳痛及包块；肝脾未及，胆囊无压痛，肾无叩击痛。

　　二阴及排泄物：未见异常。

　　脊柱四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；指甲淡白，四肢正常。

　　神经系统：未见异常。

　　实验室检查：血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

　　辨病辨证依据：患者产后月经不调，经期延长，月经量多，导致血虚，血不养肝，又平时喜发怒，怒伤肝，导致肝气郁滞，肝血亏虚，不能上养头目，脑海失养，故见头晕目眩。血不养肝，肝气郁滞，故胁痛。血虚生风，筋脉失养，故肢体麻木，筋脉拘急。血不养心则心悸，失眠多梦，气短。血气不荣于外，故见面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细涩，为肝血不足，血脉不充之象。

　　西医诊断依据：

　　1、头晕目眩，失眠多梦，心悸，活动后气短，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急。

　　2、面色萎黄，睑结膜苍白，浅表淋巴结未触及肿大，指甲淡白。

　　3、血常规示：WBC4.2X109/L，RBC2.45X1012/L，HB61g/L，MCV64fl，MCH18pg，MCHC298g/L，PLT168X109/L；血清铁3.24umol/L，铁蛋白2.4ug/L，总铁结合力93umol/L.

　　入院诊断：

　　中医诊断：虚劳血劳

　　肝血虚

　　西医诊断：

　　缺铁性贫血

　　治疗：

　　中医治疗：

　　治则：补血养肝

　　四物汤加减：

　　生黄芪15　　　党参15　　　白术芍（各）12　　　当归15

　　熟地15　　　　广陈皮9　　 大川芎6　　　　　　 柴胡9

　　制首乌15　　　大枣15　　　炙甘草6

　　水煎服

　　可加用西药补铁，予速力菲0.1qidpo；增加铁吸收：维生素C0.1tidpo.同时积极控制月经出血。

　　签名

　　泄泻病案：

　　病案书写（60分钟）

　　李某，男，5岁，于2002年8月15日初诊。患儿2天前吃羊肉串后出现腹泻，前日行5至6次，色黄，水样，秽臭，伴恶心呕吐。刻下时有腹痛，大便稀黄，小便黄少，口渴欲饮。查见：T：38.2°C，P：125次/分，R：21次/分，BP：90/60mmHg.神清，眼眶稍凹陷，面色偏黄，舌红，苔黄腻。腹稍胀气，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃，余无阳性体征。实验室检查：粪常规：白细胞7-8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%.

　　主诉：腹泻2天。

　　辩病辩证依据：患儿饮食不洁，湿热之邪入侵，蕴结脾胃，下注大肠，故泻下如水样，气味秽臭。气机不利，则有腹痛。湿热内蕴，则身热，口渴欲饮，小便黄少。其舌红，苔黄腻皆为湿热之象。

　　西医诊断依据：　1.患儿，男，5岁，腹泻2天。　2.查见：T：38.2°C，眼眶稍凹陷，面色偏黄，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。　3.实验室检查：粪常规：白细胞7-8只/Hp，外周血：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞：70%，淋巴细胞：25%。

　　入院诊断：

　　中医：泄泻（湿热泻）

　　西医：急性感染性腹泻伴轻度脱水

　　治则：清热利湿

　　方药：葛根芩连汤加减

　　葛根10g　　　　黄连3g　　　 黄芩10g

　　山楂15g　　　　六曲15g　　　车前子15g包