【摘要】85例心脏病病人置入永久起搏器后，再次手术的原因为起搏器电池能源耗竭、因病情需要改变起搏模式、起搏电极破损断裂、起搏器囊袋破溃感染。经更换起搏脉冲发生器、起搏电极，变换起搏模式及改换起搏器置入部位后，起搏器均正常工作。认为优质的术前准备、术中配合及术后护理是保证手术成功的基础。

　　【关键词】心脏病；起搏器，人工；护理

　　永久起搏器的置入使缓慢性心律失常或各房室腔的再同步化得到了有效的治疗，但由于脉冲发生器电池耗竭、电极断裂等原因致起搏器工作异常，须再次手术更换起搏器或调整原起搏器位置。1988年9月至2002年12月我科为85例起搏器故障病人成功实施了再次手术，现总结如下。

　　1临床资料

　　85例中，男46例、女39例，年龄20～82岁。病窦综合征（SSS）25例，Ⅲ度房室传导阻滞48例，Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞9例，冠心病2例，心肌病并室性心动过速1例[此例安装埋藏式心脏复律除颤器（ICD）]。原起搏方式为VVI61例，AAI18例，DDD5例，ICD1例；再次手术后VVI61例，AAI16例，DDD7例，ICD1例。

　　2再次手术的原因

　　2.1起搏器电池能源耗竭

　　本组因起搏器能源耗竭而更换76例，最短使用7年，最长11年，起搏器使用担保年限一般为7~9年。76例病人均属于正常更换起搏器，只需切开起搏器囊袋，更换起搏脉冲发生器。其中有6例为第2次更换起搏器脉冲发生器，所有病人更换起搏器后起搏功能均正常。

　　2.2因病情需要改变起搏模式

　　本组3例中1例SSS病人置入AAI起搏器6年后，出现房室传导阻滞，根据病情需要提前更换脉冲发生器（使用寿命为8年），并在心室增加1根电极改AAI为DDD起搏器；1例为AAI起搏器置入半年后起搏阈值升高，重新调整起搏电极后仍不能很好起搏，将心房电极直接送入心室而改为VVI起搏，术后起搏功能良好；另1例为置入VVI起搏且达到更换年限时，为达到生理起搏功能提高生活质量而将VVI改DDD起搏器。

　　2.3起搏电极破损断裂

　　本组有3例表现为置入起搏器侧肌肉抽动，心电图提示有起搏脉冲而不能达到有效的起搏心率，经透视下观察1例发生电极断裂，2例电极表面硅胶皮破损，表现为透视下电极变细，均发生在锁骨下部位，经固定旧电极残端重新置入新电极后起搏功能良好。

　　2.4起搏器囊袋破溃感染

　　本组3例均为起搏器部位囊袋皮肤破溃，为避免加重感染而改变置入部位。其中1例为置入起搏器后患直肠癌，体质差，消瘦致使起搏器囊袋感染，经清创处理后，于对侧重新置入起搏器。1例DDD型，置入1年后囊袋渗液致囊袋破溃，另1例为老年女性病人，皮下组织松弛，起搏器在囊袋内下移至乳房处而使皮肤破溃，均经清创处理，深部置入起搏器后未再发生破溃现象。

　　3护理

　　3.1术前护理

　　3.1.1心理护理：起搏故障使病人除了担心起搏故障影响病情外，还要承受精神负担及再次手术的痛苦，少数病人对再次手术存有疑虑，担心再次发生意外。对此，我们帮助其分析故障原因，针对原因进行对症处理，并根据起搏器担保条件进行处理，如有2例能源提前耗竭，经我们联系厂家为病人免费提供了相同型号的起搏器。同时向病人解释故障均发生在早期置入的起搏器，随着起搏器工艺及质量的改进、医生置入水平的提高，故障会越来越少。尽量为病人减少各方面的负担，安心接受再次手术。

　　3.1.2用物准备：准备常规切开缝合包，起搏器测试仪，电极测试线（2根），起搏器（1套）。了解原起搏器生产厂家型号，起搏模式，起搏器与电极接口的大小，现置入起搏器均为3.2mm接口，早期有6mm大接口，若为大接口要准备6mm接口的起搏器，同时备原起搏器螺丝刀1个，若病人为起搏器依赖型者，即完全依靠起搏器维持心跳者，备临时起搏用物1套。ICD更换者，邀请麻醉师协助全麻，另备体外除颤电极及除颤器。

　　3.2术中护理配合

　　3.2.1常规更换起搏器的护理配合：对起搏器正常使用而达到更换条件的病人，切开囊袋取出起搏脉冲发生器后，密切观察心电监护情况，若心率稳定，病人无不适症状，提醒术者用螺丝刀分离起搏器与电极，协助测量电极各参数。一般要求起搏阈值2.0～2.5V，电极阻抗300～1000Ω，P波及R波振幅分别为1.5mV及5.0mV以上[1].若电极参数满意，即将新起搏器与原电极相接，用螺丝刀固定后将起搏器置入囊袋，确定起搏器功能正常后缝合皮肤。

　　3.2.2起搏故障、囊袋感染再次手术的配合：处理故障时，首先确定故障来自起搏器还是电极，因此，取出起搏器后，协助测定起搏器及电极的各种参数，是起搏器故障者更换新起搏器，若发现电极老化、破损、断裂或起搏阈值阻抗等参数不满意，应重新置入电极，测定新电极参数，要求起搏阈值VVI1.0V、AAI1.5V以下。若为囊袋感染者，取出起搏器后，先将其清洗干净，用40%甲醛薰蒸消毒60min，清创伤口；感染严重者先用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，再用生理盐水清洗，缝合感染伤口后，护士重新更换手术器械，术者更换手套重新做囊袋置入起搏器。

　　3.2.3起搏器依赖型病人更换术的配合：在了解病情的同时，用程控器将起搏心率降至40次/min，若仍全部为起搏心率应考虑为起搏依赖型，更换前先用临时起搏器，先经股静脉置入临时起搏电极至右心室，将临时起搏频率调至比病人当时心率快10～20次/min，确定临时起搏功能良好后，按上述方法置入新起搏脉冲发生器后，逐渐降低临时起搏频率至停止，观察新置入起搏器起搏功能良好后，拔除临时起搏电极。

　　3.2.4更换ICD的配合：ICD已成为抗猝死的有效武器，具有电击转复心室颤动（简称室颤）和快速室性心动过速、抗心动过速起搏。转复单源室性心动过速以及抗心动过缓起搏的功能。因置入ICD的病人病情相对复杂、严重，仪器价格昂贵，术中应加强护理，将2个体外除颤电极片分别贴至不影响手术视野的胸前区，检查并确定除颤器功能正常，术中先测起搏阈值及阻抗等参数，再分别将起搏、感知及除颤电极连接至起搏器的相应接口中，待病人进入麻醉状态后，用各种程序刺激诱发室颤，记录诱发室颤至ICD终止室颤全过程心电图。本例病人除颤阈值为15J，ICD更换顺利。

　　3.3术后处理

　　手术后仍按起搏器置入术后常规护理[2].对更换起搏器的病人及时更换新担保卡，保存新旧起搏器相关资料，为每例病人建立档案资料，为今后随访及再次更换提供相关信息，尤其对各种起搏故障病人，术后1年内每3~6个月随访1次，以后每年随访1次。通过B超、胸片及心电图等了解起搏系统功能是否正常，帮助病人减少及消除故障发生的原因，确保起搏疗效、提高生活质量。

　　【参考文献】

　　[1]朱纯石。更换埋藏式起搏器和电极时应注意的几个问题\[J\].起搏与心脏，1993，14（7）：228

　　[2]孙晓霞。心脏埋藏式起搏器安置术后护理及健康指导\[J\].中华护理杂志，1999，34（11）：659