纠正慢性透析患者的蛋白质-能量营养不良，需要在充分透析的基础上给予积极的营养治疗，包括口服α-酮酸和应用静脉营养制剂等。

　　临床上，经常出现慢性透析患者蛋白质－能量营养不良。这一并发症的出现，往往会加重患者的病情，甚至危及生命。如何对这一并发症进行有效的治疗呢？

　　蛋白质-能量营养不良（PEM）是慢性透析（MD）患者常见的并发症，可导致该类患者的心血管并发症和死亡率的增加。国外各类文献报道其发生率为12%～51%，老年透析患者（>60 岁）发生PEM的比例更高。国内一项前瞻性研究结果表明，56例患者在平均透析14.5个月PEM的发生率高达53.6%，其中轻-中度者占39.3%，重度者达14.3%，明显高于国外报道。目前α-酮酸配合低蛋白饮食（LPD）治疗能有效延缓慢性肾脏病的进展和减少糖尿病肾病的微量清蛋白尿已逐渐为人们所公知，但它在MD患者中应用是否有必要，以及MD患者如何进行营养状态的评估和是否需要强化的营养治疗都是值得进一步探讨的问题。医学教育网

　　1.MD患者的营养状态如何评估

　　1.1　MD患者存在很多因素可导致或加重PEM，与尿毒症本身有关的因素包括：

　　（1）透析前已经存在PEM；

　　（2）由于恶心、呕吐等导致营养物质摄入过少；

　　（3）代谢和内分泌紊乱；

　　（4）血清瘦素（Leptin， LP）水平升高，研究发现该指标与血清清蛋白、蛋白分解率和机体脂肪量成显著负相关；

　　（5）各种急、慢性感染；

　　（6）社会和心理因素。

　　1.2　而与透析本身有关的主要因素包括：

　　（1）透析不充分；

　　（2）透析中营养物质的丢失（血透每次丢失氨基酸10～30 g，腹透每天丢失氨基酸4～6 g）；

　　（3）慢性微炎症状态；

　　（4）不同的透析模式。

　　2004年，意大利Chiappini等发现使用高通量的合成膜（PS）能有效清除β2微球蛋白和炎症介质，因此患者的营养状态和生存率更好。2002年，美国K-DOQI指南对MD患者蛋白质-能量的摄入作了如下的规定：

　　（1）慢性血透患者的蛋白质摄入量（DPI）为1.2 g/（kg.d），其中50%的蛋白质应为高生物价蛋白；

　　（2）慢性腹透患者的DPI为1.2～1.3 g/（kg.d），其中50%的蛋白质应为高生物价蛋白；

　　（3）慢性血透或腹透患者的能量摄入为35 Kcal/（kg.d）（<60岁），30～35 Kcal/（kg.d）（≥60岁）。

　　那么在给予MD患者营养治疗前，如何有效评价其营养状态呢？目前营养状态的评价主要分为两大类，即主观性指标和客观性指标，前者主要包括主观综合性评价（SGA）、体重、标准体重、体重指数、各项人体测量指标（如皮褶厚度、上臂肌围、上臂围等）和饮食日记等。后者主要包括血清清蛋白、前清蛋白、肌酐及其指数、血清胆固醇、蛋白质相当的总氮呈现率（PNA）或蛋白分解率（PCR）等。2004年，英国Hartley等对163例慢性血透患者进行主观性营养调查（包括体重指数和6个月内的体重变化），并与客观性指标（血清清蛋白）作比较，发现两者对评价营养不良的敏感性高达91%～100%，但特异性较差，仅为14%～39%，联合评价的特异性升高为55%.因此综合性营养评估可以提高敏感性和准确性。而在临床实践中，血清转铁蛋白和生物电阻抗法未被推荐为MD患者的营养评价方法。

　　因此综合性营养评估可以提高敏感性和准确性。在临床实践中，血清转铁蛋白和生物电阻抗法未被推荐为MD患者的营养评价方法。

　　2.新的营养评价指标有哪些

　　除上述常用的营养指标外，各种细胞因子和生长因子都被发现与机体的营养状态有关，如IL-6、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、C反应蛋白（CRP）等。国外最新的报道为脂质连接素（adiponectin）和ghrelin.脂质连接素是脂肪细胞分泌的一种多肽，血清脂质连接素水平与饮食和体重有关。2004年美国Stenvinkel等对204名终末期肾脏病（ESRD）患者检测了血清脂质连接素水平，发现与正常人相比，ESRD患者血清脂质连接素水平明显升高（22.2 μg/mL vs 12.2 μg/mL， P<0.0001），且与患者的脂肪量和CRP等成显著正相关。Ghrelin是一种由胃壁上皮细胞和下丘脑分泌的多肽，体外研究发现它参与了食欲的调节和体重的变化。2004年，西班牙Perez-Fontan等分别测定了20例慢性血透患者、21例慢性腹透患者血清Ghrelin的水平，发现无论血透或腹透患者血清Ghrelin水平均显著高于正常人，相关分析显示：慢性透析患者血清Ghrelin水平与SGA、血清清蛋白和PNA均成显著负相关（P<0.05）。

　　目前，国内尚未见类似的报道，两者是否能作为判断MD患者营养不良的指标，较其他传统的指标更敏感、更特异是值得进一步研究的课题。

　　3.MD患者中α-酮酸的应用有何益处

　　目前α-酮酸在MD患者中的应用已经取得了较为肯定的结论。大组的和长达4年的研究均它的有效性。1995～1997年，匈牙利对181例慢性血透患者应用α-酮酸，观察一年，结果发现，试验结束时血清清蛋白>35 g/L者增加16%，血清清蛋白<30 g/L者减少83%（P<0.05）。2002年，匈牙利国内52个血透中心435例慢性血透患者应用α-酮酸，观察6个月，血清清蛋白从（32.3±1.6）g/L升高至（36.4±1.4）g/L，所有患者血iPTH水平均显著下降，使用促红素的剂量亦明显减少。2004年，意大利Fasianos等对50例慢性血透患者采用随机、对照方法给予α-酮酸治疗，并随访4年，研究结果发现α-酮酸能有效治疗MD患者的轻度PEM，并在长期观察中对PEM的早期发生有良好的预防作用。

　　α-酮酸改善MD患者营养状态的机制可能为：

　　（1）在体内利用尿素氮合成必需氨基酸，同时每片含钙50 mg，有利于纠正钙磷代谢紊乱；

　　（2）增加肾小管对支链氨基酸和清蛋白的重吸收，提高血浓度。α-酮酸在MD患者中的应用是有效的，能较好的改善MD患者的PEM，但目前尚缺乏与其他营养补充剂的对照研究和其对MD患者死亡率和心血管并发症的影响的研究。

　　α-酮酸除了能有效改善MD患者的营养状态外，尚有以下治疗意义：

　　（1）减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；

　　（2）减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；

　　（3）增加脂酶活性，改善脂代谢；

　　（4）纠正钙磷代谢紊乱，治疗继发性甲旁亢。

　　4.MD患者的强化营养治疗

　　MD患者的营养强化治疗针对长时间不能依靠摄食来改善PEM的患者，主要采取增加治疗频度和给予静脉补充等。慢性血透患者可采用透析中胃肠外营养（IDPN），腹透患者可采用氨基酸腹透液（IPAA）。1999～2002年，共有20个回顾性研究和2个前瞻性随机对照研究发现IDPN能显著增加体重和血清清蛋白。

　　总之，大量的研究提示，纠正MD患者的PEM需在充分透析的基础上给予积极的营养治疗，包括口服α-酮酸和应用静脉营养制剂等，从而达到改善心血管并发症和降低死亡率的目的。