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护理评估步骤是怎样的?

2025-12-25 06:24 来源:正保医学教育网
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护理评估是一个系统、连续地收集、分析和记录护理对象健康相关信息的过程,是护理程序的第一步,为后续的护理诊断、计划、实施和评价提供基础。其步骤主要包括以下几个方面。

首先是收集资料。资料来源主要有护理对象本人,这是最直接、最可靠的信息来源;家属及其他与之关系密切者,如在护理对象无法表达或表达不清时,他们能提供重要补充;病历及各种检查报告,能反映护理对象的既往健康状况和当前的身体指标;其他医务人员,如医生、营养师等,他们的专业意见也有助于全面了解护理对象情况。资料类型分为主观资料和客观资料,主观资料是护理对象的主诉,如疼痛、头晕等感受;客观资料是通过观察、体检或借助医疗仪器检查获得的资料,如生命体征、实验室检查结果等。收集方法主要有观察,包括视诊、触诊、听诊、嗅诊等,观察护理对象的外貌、行为、精神状态等;交谈,通过与护理对象及其家属进行有目的的交流,了解其健康史、生活习惯等;护理体格检查,按照一定顺序对护理对象进行全面的身体检查;查阅,查阅病历、各种检查报告等资料。

接着是整理和分析资料。将收集到的资料进行分类整理,可按照马斯洛的需要层次理论、戈登的11个功能性健康型态等进行分类。分析资料时,要找出资料中的异常情况,判断其可能的原因和意义,确定护理对象存在的健康问题及其相关因素。

最后是记录资料。记录时应客观、准确、完整、清晰,避免使用模糊不清或主观臆断的语言。可以采用文字描述、表格等形式进行记录,以便于护理人员之间的沟通和交流,为后续的护理工作提供可靠的依据。通过以上系统的护理评估步骤,护理人员能够全面、准确地了解护理对象的健康状况,为制定个性化的护理计划奠定坚实的基础。

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