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护士执业资格考试:《答疑周刊》2016年第23期

2016-05-20 16:31 医学教育网
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护士执业资格考试:《答疑周刊》2016年第23期

1.【问题】静脉炎、空气栓塞、急性肺水肿的表现和护理措施?

【解答】请注意以下黑色字体。

1.循环负荷过重(急性肺水肿)

(1)临床表现:在输液过程中,病人突然出现呼吸困难,感到胸闷、气促,咳嗽、咯粉红色泡沫样痰,严重时痰液可由口鼻涌出,肺部可闻及湿啰音,心率快、心律不齐。

(2)原因:由于输液速度过快,在短时间内输入液体量过多,导致循环血量急剧增加,心脏负荷过重。

(3)护理措施

1)预防:输液时应严格控制输液速度及输液量,对心肺功能不良的病人、年老体弱的病人和婴幼儿更应慎重,并密切观察。

2)发现肺水肿症状,应立即停止输液,并通知医生,进行紧急处理。

3)协助病人取端坐位,两腿下垂,以减少下肢静脉血回流,减轻心脏负担。

4)给予高流量吸氧,使肺泡内压力增高,从而减少肺泡内毛细血管渗出液的产生;同时,可将湿化瓶内放入20%~30%乙醇,再进行氧气吸入,因为乙醇可以减低肺泡内泡沫的表面张力,使泡沫破裂消散,以此改善肺部气体交换,减轻缺氧症状。

5)遵医嘱给予扩血管药、平喘药、强心剂、利尿剂等。

6)必要时进行四肢轮流结扎:即用止血带或血压计袖带给四肢适当加压,以阻断静脉血流(动脉血流保持通畅),可有效减少静脉回心血量,要求每隔5~10分钟轮流放松一侧肢体的止血带。当症状缓解后,再逐渐解除止血带。

7)作好心理护理:支持安慰病人,以缓解其紧张情绪,使病人有安全感和信任感。

2.静脉炎

(1)临床表现:沿静脉走向出现条索状红线,局部组织出现发红、肿胀、灼热、疼痛,可伴有畏寒、发热等全身症状。

(2)原因:由于长期输入高浓度、刺激性较强的药液,静脉内放置刺激性强的留置管,或导管放置时间过长,引起局部静脉壁的化学性炎症反应;也可因输液过程中无菌操作不严,引起局部静脉感染。

(3)护理措施:以避免感染,减少对血管壁的刺激为原则。

1)严格执行无菌操作原则,以防感染;对血管壁有刺激性的药物,输液前应充分稀释,并减慢输液速度,防止药物溢出静脉外;静脉使用应有计划,经常更换输液部位,以保护静脉;使用静脉留置针时,应选择无刺激或刺激性小的导管,且留置时间不宜过长。

2)立即停止局部输液,抬高患肢并制动,可在局部用95%乙醇或50%硫酸镁进行热湿敷。

3)用中药如意金黄散外敷。

4)超短波理疗。

5)如同时合并感染,可遵医嘱给予抗生素治疗。

3.空气栓塞

(1)临床表现:输液过程中,病人感觉胸部异常不适或胸骨后疼痛,随即出现呼吸困难、严重发绀,伴濒死感,心前区听诊可闻及响亮的、持续的“水泡声”,心电图可表现为心肌缺血和急性肺心病的改变。

(2)原因:由于输液前管内空气未排尽,输液导管连接不紧密或有裂隙;连续输液过程中,未及时添加药液或添加后未及时排尽空气;加压输液、输血时,无专人在旁看守,均可导致空气进入静脉,发生空气栓塞。

空气进入静脉,可随血流先进入右心房,再进入右心室。如空气量少,则随着心脏的收缩被右心室压入肺动脉,并分散到肺小动脉内,最后经毛细血管吸收,因而损害较小;如空气量大,则空气在右心室内阻塞肺动脉入口,使血液不能进入肺内进行气体交换,引起机体严重缺氧,甚至导致病人死亡。

(3)护理措施

1)预防:输液前,必须认真检查输液器的质量,并将输液管内的空气排尽;输液过程中,应加强巡视,以便及时更换输液瓶或添加药液,发现药液输完及时拔针;当加压输液、输血时,应安排专人看守,并严密观察,不得擅自离开病人。

2)发生空气栓塞,应立即停止输液,通知医生进行抢救,立即使病人取左侧卧位和头低足高位。因为头低足高位在吸气时可增加胸腔内压力,而减少空气进入静脉;左侧卧位可使肺动脉的位置低于右心室,使气泡向上飘移至右心室尖部,以避开肺动脉入口,并随着心脏的舒缩,空气被混成泡沫,使较大的气泡破碎,分次小量进入肺动脉内,逐渐被吸收。

3)给予高流量氧气吸入。

4)密切观察病情,发现异常及时处理。

2.【问题】稽留热和弛张热间歇热啥区别,看了就忘记

【解答】常见的热型主要有:

①稽留热:体温持续在39.0~40℃左右,持续数日或数周,24小时波动范围不超过1.0℃,常见于肺炎球菌性肺炎、伤寒等;

②弛张热:体温在39.0℃以上,但波动幅度大,24小时体温差在1.0℃以上,最低体温仍高于正常水平常见于败血症、风湿热、化脓性疾病等;

③间歇热:高热期和无热期交替出现,常见于疟疾等;

④不规则热:发热无一定规律,且持续时间不定,常见于流行性感冒、癌性发热等。

3.【问题】GCS评分是什么?

【解答】GCS评分,即格拉斯哥昏迷评分,有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面,昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估。

拉斯哥昏迷计分(GCS)

睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分

主动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6

呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5

刺痛睁眼 2 吐词不清 3 躲避刺痛 4

不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3

不能发声 1 刺痛肢伸 2

不能活动 1

4.【问题】冷、热疗法的禁忌症

【解答】

热疗的禁忌证

1.急腹症尚未明确诊断前 热疗能够减轻疼痛,因而掩盖病情真相而贻误诊断和治疗。

2.面部危险三角区感染化脓时 因面部危险三角区血管丰富又无静脉瓣,且与颅内海绵窦相通,热疗能使该处血管扩张,血流量增多,导致细菌和毒素进入血液循环,使炎症扩散,造成颅内感染和败血症。

3.各种脏器内出血时 因热疗可使局部血管扩张,增加脏器的血流量和血管的通透性,而加重出血倾向。

4.软组织损伤早期(48小时) 软组织损伤,如挫伤、扭伤或砸伤等早期,忌用热疗。因热疗可促进局部血液循环,从而加重皮下出血、肿胀及疼痛。

禁忌用冷的部位

(1)枕后、耳廓、阴囊处:用冷易引起冻伤。

(2)心前区:用冷可反射性引起心率减慢、心律不齐。

(3)腹部:用冷易引起腹泻。

(4)足底:用冷可反射性引起末梢血管收缩,影响散热;还可引起一过性的冠状动脉收缩。

5.【问题】贫血程度轻、中、重度血红蛋白的范围分别是多少?

【解答】

根据血红蛋白含量的不同,贫血的严重程度可分为以下四级:

①轻度:血红蛋白低限~91克/升,症状轻微;

②中度:血红蛋白90克/升~61克/升,体力劳动后心慌气短;

③重度:血红蛋白60克/升~31克/升,休息时已感心慌气短;

④极度:血红蛋白<30克/升,常合并贫血心脏病

6.【问题】搞不懂这几个脉?老是出错

【解答】

绌脉:是指在同一单位时间内,脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则,听诊心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。

速脉:在安静状态下,成人脉率超过100次/分,称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

缓脉:在安静状态下,成人脉率低于60次/分,称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

洪脉:当心排出量增加,动脉充盈度和脉压较大时,脉搏强大有力,称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进的病人。

丝脉:又称细脉。当心排出量减少,动脉充盈度降低,脉搏细弱无力时,扪之如细丝,称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。

水冲脉:脉搏骤起骤降,急促而有力。主要由于收缩压偏高,舒张压偏低,使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。

间歇脉:在一系列正常均匀的脉搏中,出现一次提前而较弱的搏动,其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇),亦称过早搏动或期前收缩。间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人,少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现。发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动,使心脏搏动提早出现。

二联律、三联律:每隔一个正常搏动出现一次期前收缩,称二联律。每隔两个正常搏动出现一次期前收缩,称三联律。

护士执业资格考试:《答疑周刊》2016年第23期(word版下载)

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