本讲内容颇为简单，出题也不会太难，理解性掌握即可。为帮助大家更好地复习备考，医学教育网编辑将口腔执业医师《口腔颌面外科学》章节考点-口腔颌面外科病史记录相关资料分享给大家，希望对大家复习有帮助。

【考频指数】★

【考点精讲】

1.入院病史

（1）一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

（2）病史撰写要求

主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

既往史。

个人史。

婚育史、月经史。

家族史。

（3）体格检查

全身检查：皮肤、淋巴结、头部、五官。

专科检查。

（4）实验室检查和特殊检查。

（5）小结。

（6）讨论。

（7）初步诊断。

（8）治疗计划。

（9）签名。

2.门诊病史

口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，因此应写好门诊病案。力求内容完整、简明扼要、重点突出、文字清晰易辨、药名拼写无误、撰写门诊病案记录应注意以下各点：

门诊病案项目姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族（国籍）、户口/居住地址、电话、工作单位与电话、过敏药物名称及就诊日期与诊断。

完整的门诊病史均应包括以下各项内容：①主诉；②病史；③体格检查；④实验室检查；⑤初步诊断；⑥处理意见；⑦医师完整签名等部分，可不必逐项列题。

3.急诊病史

错字用双线划在错字上，不得采刮、粘、涂掩盖或去除。

由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间应具体到分钟。

急诊病史记录主要包括以下内容：病史、体格检查、实验室检查、诊断、处理意见。

【进阶攻略】本讲内容颇为简单，出题也不会太难，理解性掌握即可。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.下列情况不包括在现病史中的是

A.发病情况

B.发病以来一般情况

C.发病以来诊治经过及结果

D.既往史

E.伴随症状

2.下列不属于入院病史一般项目之中的是

A.姓名、性别、年龄

B.现病史、伴随情况、发病情况

C.籍贯、民族、婚姻状况

D.职业、入院日期、门急诊诊断

E.居住地址和电话、工作单位与电话

3.入院病史记录不包括下列哪项记录

A.一般入院记录

B.24小时内入出院记录

C.24小时内入院死亡记录等

D.急诊病史记录

E.再次或多次入院记录

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.【答案及解析】D。现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括：发病情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况、主要症状特点及其发展变化情况。

2.【答案及解析】B。入院病史一般项目：包括姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻状况、职业、入院日期、门急诊诊断、居住地址和电话、工作单位与电话。病史采集日期、时间、供史者（可靠程度），入院诊断，病史记录，小儿患者应写明父母姓名、职业、工作单位及电话。

3.【答案及解析】D。入院病史记录：是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为一般入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

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