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臂丛神经阻滞步骤

2019-10-18 09:28 医学教育网
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臂丛是由颈5~8及胸1脊神经的前支组织,支配上肢的运动和绝大部分的感觉。上列脊神经出椎间孔后,在前、中斜角肌之间合并成为上、中、下三干,在锁骨平面的上方,每干又分成前后两股共六股,下行至腋窝顶时,三个后股组织成后束,下干的前股延伸为内侧束,上、中两干前股合成外侧束,最后在腋窝中部分出正中、挠、 尺、肌皮等长支。从解剖上看,臂丛各支在前、中斜角肌间、第一肋骨面以及腋窝顶部三处比较集中,故临床上常经肌间沟、锁骨上及腋窝三种径路以阻滞臂丛。

1.肌间沟径路 病人仰卧,肩下垫一薄枕,头偏向对侧,患者肩下垂。要求病人抬头以显露胸锁乳突肌的锁骨头,其外侧即为前斜角肌,于前斜角肌的外缘可摸到一上小下大呈三角形的肌间沟,即为前、中斜角肌的肌间沟。此沟位于锁骨中点上方2~2.5厘米或肩胛舌骨肌上方,外缘紧靠颈外静脉,底部有锁骨下动脉,沟内有臂丛神经。一般用22G穿于刺针于肌沟中段垂直进针,穿过皮肤和两斜角肌间之筋膜时有突破感,回抽无血或脑脊液,即可注入麻药。如突破感不明显时,可使穿刺针朝内、后下方刺入稍许,常可获得异感,深度为1~2厘米,然后注入麻药。

此法只要定位正确,则成功率颇高,并发症亦少。因阻滞范围较广,除上肢外,又可用于肩及锁骨部手术。药量大时能阻滞同侧颈丛。由于对臂丛下干各分支阻滞较差,故有时前臂尺侧麻醉不全,可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2.锁骨上径路 病人体位同肌沟法。在锁骨下动脉搏动点外侧或锁骨中点上方一厘米处,以22G针作一皮丘,经皮丘向内、后及下方刺入,进针1~2厘米后可刺中第一肋骨,紧贴肋骨面寻找臂神经丛,如上肢出现异感,抽吸无回血,即可注药。

此法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处,为此仅适用于上臂中1/3以下区域的手术。

3.腋窝径路 病人仰卧,患肢上臂外展90度,前臂屈曲外旋,手掌放于头下。在胸大肌肱骨端止点的下缘,接触腋动脉的搏动,并向腋窝顶方向追踪到搏动的最高位置,即为穿刺点。用左食指固定腋动脉,右手持22G注射针沿腋动脉上方刺入,穿过腋筋膜时常有阻力消失感或异感,并可见针头随腋动脉搏动而跳动表明针已进入腋鞘管,深度约1~1.5厘米,回抽无血,即可注入麻药。

此法麻醉范围较小,有时挠神经阻滞不全,仅适用于肘关节以下的手术。

臂丛阻滞并发症 ①药物毒性反应;②气胸或张力性气胸;为刺破胸膜或肺泡所致,多见于锁骨上径路穿刺。③邻近的其它神经被阻滞,多见于肌间沟和锁骨上径路穿刺。如阻滞星状神经节而出现霍纳氏综合征,阻滞喉返神经出现声音嘶哑,阻滞膈神经出现同侧隔肌麻痹而导致通气不足,此类并发症并不多见。④全脊髓麻醉:因药物误入椎管内所致,是最严重而罕见的并发症。

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