临床助理医师考试原发性高血压：降压治疗方案

2021-05-13 10:22 医学教育网

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　　第六章　原发性高血压

一、概念和分类

原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。分为原发性和继发性。对于偶然血压超出正常范围者，宜定期重复测量以确诊。

高血压的诊断标准目前，我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1、2、3级。当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。标准适用于男、女性成人。

二、临床表现

1.症状及体征　根据起病的进展缓急，原发性高血压分为缓进性高血压和急进性高血压。前者也称为良性高血压，后者又称为恶性高血压。多数患者为良性高血压，起病缓慢、隐匿、渐进，一般无特殊的临床表现。常见症状有：头痛、头晕、枕部或颈部有板紧感，同时还可伴有心悸，通常在情绪激动、精神紧张或劳累时明显。另外，患者的主观症状和血压升高的程度不具有一致性，约1/5患者可无明显症状，只是在体检或发生心、脑、肾并发症时才明确有高血压。因此，无论有无症状都应定期测量血压。

与此同时，还应注意患者的血压具有波动性：通常冬季血压较高，而夏季较低；昼夜血压数值也有起伏变化，晨起活动后血压可迅速升高，而夜间血压又可回落，部分患者在充分休息或情绪稳定时，血压可降至正常。

2.恶性高血压　又称急进性高血压，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。

临床特点：①发病较急骤，多见于中、青年；②血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg；③头痛，视力模糊，眼底出血，渗出和乳头水肿；④肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全；⑤进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。

【敲黑板】

恶性高血压核心特点：舒张压持续≥130mmHg+肾脏、眼损伤（视乳头水肿）

三、诊断与鉴别诊断

由于血压的波动性，诊断高血压必须在未服用降压药的情况下，经3次以上非同日多次测得的血压平均值作为诊断依据。诊断为高血压后，应鉴别是原发性或继发性高血压；同时做高血压分级和危险分层，判断心、脑、肾等重要脏器功能情况。

1.诊断评估　高血压患者的预后与四个方面有关：①高血压水平；②有无心血管危险因素；③靶器官的损害程度；④有无并发症。

2.高血压病的危险分层

四、降压治疗目的与目标值

1.降压治疗目的　减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。

2.血压控制目标值　原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平。①一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg；②老年收缩期性高血压的血压控制目标值，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

五、主要降压药物的作用特点及副作用（重点）

1.利尿剂　利尿药的主要副作用往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每天剂量不超过25mg。

（1）机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过利钠作用使血压下降。

（2）适用范围：利尿剂降压药适用广泛，对大多数的轻、中度高血压均适用。其降压起效平稳、缓慢、持续时间长，因此非常适用于需要缓慢降压的患者，如：老年人高血压、心力衰竭者；另外，对盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、单纯收缩期高血压也尤为适用。

（3）分类特点：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。①噻嗪类：应用最普遍，但长期应用可引起血钾降低及血糖、血尿酸、血胆固醇增高，糖尿病及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用；②保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；③袢利尿剂：利尿迅速，肾功能不全者应用较多，但过度作用可致低血钾、低血压。

另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效降压而较少引起低血钾。

2.β受体阻滞剂

（1）机制：主要通过抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAAS），抑制心肌收缩力和降低心率来起到降压作用。

（2）适用范围：β受体拮抗剂降压起效较强而且迅速，不同的药物适用于不同程度的高血压，由于β受体拮抗剂具有负性频率的特点，因此特别适用于合并有心率较快的高血压患者；另外，对需要降低心肌耗氧量，如心绞痛、心梗的高血压患者也尤为适用，对老年人高血压则疗效较差。

（3）注意事项：①β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结均有抑制作用，因此，心动过缓：病态窦房结综合征、房室传导阻滞患者禁用；②虽然糖尿病不是β受体阻断药的禁忌证，但该类药物能增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长降血糖治疗过程中的低血糖症，使用时应加以注意；③急性心力衰竭禁用；④支气管哮喘；⑤慢性阻塞性肺病、运动员、外周血管病或糖耐量异常者慎用。

3.钙通道阻滞剂（CCB）

（1）机制：血管平滑肌细胞的收缩依赖于细胞内游离的钙离子（Ca²+）浓度，钙通道阻滞剂能阻断钙离子经电压依赖L型通道向细胞内转运，因此降低了血管收缩反应。另外，钙通道阻滞剂还具有一定的拮抗血管紧张素Ⅱ以及α₁肾上腺素能受体的缩血管作用。

（2）分类：钙通道阻滞剂根据其化学结构的特点，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。非二氢吡啶类代表药物有地尔硫

和维拉帕米，主要用于抗心律失常的治疗；二氢吡啶类主要代表为硝苯地平、尼莫地平等，主要用于高血压的治疗。

（3）降压特点：①钙通道阻滞剂具有较强的扩张外周血管作用，且起效迅速，降压幅度也相对较强，剂量越大疗效也就越大，呈正相关性；②个体差异性小，联合其他类型降压药应用时，降压作用明显增强；③具有负性肌力的作用，能明显降低心肌收缩力，使心肌兴奋-收缩脱偶联，因而心力衰竭禁用；④对老年患者有较好降压效果，对血脂、血糖无明显影响，摄入高钠不影响降压疗效，非甾体抗炎药无干扰作用，嗜酒的患者也能起到显著降压的作用；⑤高血压合并症应用钙通道阻滞剂：高血压合并冠心病，选用硝苯地平为宜；伴脑血管病时应用尼莫地平；伴快速型心律失常选用维拉帕米；⑥主要缺点：能反射性地引起交感活性增强主要表现为：心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类能明显抑制心肌细胞自律性和传导性，在心衰、窦房结功能低下、心脏传导阻滞时禁用。

4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（1）机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的血管紧张素转换酶（ACE），使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。缓激肽是一种心脏保护因子，能够缩小心肌缺血、梗死面积，提高心肌细胞高能磷酸化合物（如ATP）及糖原的贮备，正是因为ACEI能够延缓缓激肽的降解，而发挥了保护心肌细胞、改善预后、降低死亡率的作用。

（2）优点及适应证：ACEI能够增加高血压患者机体对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗；能够舒张肾小球出球小动脉，改善肾小球囊内压升高所致的肾功能损伤，具有减轻蛋白尿的作用。特别适用伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。

（3）不良反应：①刺激性干咳：是患者不能耐受ACEI而停药的常见原因。发生刺激性干咳主要原因是ACEI使缓激肽、前列腺素、P物质在呼吸道蓄积所致；②血管性水肿：其发生与缓激肽及代谢产物有关，多发生在用药的第1个月，一旦出现应停用ACEI； ③高钾血症：ACE能抑制AngⅡ的生成，使醛固酮分泌减少，导致血钾升高，故高钾血症时禁用ACEI；④妊娠期： ACEI具有致畸作用，故妊娠期禁用；⑤双侧肾血管病变（肾动脉狭窄、阻塞、硬化），可加重肾功能障碍，禁用ACEI。主要原因是：ACEI收缩入球小动脉的同时舒张出球小动脉，降低了肾小球灌注压，导致肾小球滤过率降低，肾功能障碍。另外，当患者血肌酐值超过265μmol/L（3mg/dl）时也应禁用ACEI。

5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）　降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT₁，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。不引起刺激性干咳。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同。

【经典例题1】男性，61岁。患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为

A.α受体阻滞剂

B.β受体阻滞剂

C.利尿剂

D.钙拮抗剂

E.ACEI

［参考答案］1.E

六、降压治疗方案

1.单纯的良性高血压（无并发症、无合并症）的患者，无论是单独或联合使用上述降压药时，均应遵循小剂量原则，然后再根据血压控制情况，逐步调整剂量。目前，对于2级高血压（≥160/100mmHg）的患者多采用两种降压药联合治疗。

2.联合治疗　应该采用不同降压机制的药物。合理的降血压药联合治疗方案：利尿药与β受体阻断药；利尿药与ACEI或ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β受体阻断药；钙通道阻滞剂与ACEI或ARB。三种降压药物联合治疗时必须包括利尿剂（有禁忌证除外）。

3.高血压患者需要长期降压治疗，尤其是高危或很高危患者。当血压平稳控制1～2年后，可以根据需要逐渐减少剂量或药物品种，不宜随意停止治疗或更改治疗方案。中止治疗后高血压仍复发，长期服药治疗者突然停药可发生停药综合征。