甲状腺功能亢进症常见病因——2021年临床助理医师考试

2021-05-24 10:25 医学教育网

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甲状腺功能亢进症常见病因——2021年临床助理医师考试，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。

　　第三章　甲状腺功能亢进症

一、病因

1.甲状腺毒症　指当血循环中甲状腺激素水平过多时，临床出现以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。

2.甲状腺功能亢进症　简称甲亢，甲状腺激素水平过多是由于甲状腺功能增强、合成和分泌甲状腺激素过多所引起，包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等。

3.非甲状腺功能亢进　包括破坏性甲状腺毒症和服用外源性甲状腺激素。前者是由于甲状腺滤泡遭到破坏（如炎症，亚急性甲状腺炎）而使其内储存的甲状腺激素过量进入到血循环中，引起的甲状腺毒症。

4.常见病因　临床上以Graves病最常见，占甲亢80%以上。一般认为此病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发的器官特异性自身免疫性疾病。女性的患病率明显高于男性。

二、临床表现

1.甲状腺激素分泌过多的表现（甲状腺毒症状）　主要为物质代谢旺盛以及各系统兴奋性增高。

2.甲状腺肿大　Graves病多数患者甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质软（久病、多次复发、并发慢性淋巴细胞性甲状腺炎者质地可坚韧），表面光滑，无触痛，可随吞咽动作上下移动。由于血管扩张、血流量增多甲状腺听诊可闻及血管杂音或触及震颤。少数患者甲状腺肿大不明显，或部分肿大。

3.甲状腺眼征

（1）单纯性突眼（良性突眼）：其发生主要与过量的甲状腺激素所致交感神经兴奋性增高有关。突出程度与甲亢病情轻重无明显关系，甲亢治愈后能自行恢复。表现为瞬目减少、上睑挛缩、眼裂增大、双眼炯炯有神。

（2）浸润性突眼（恶性突眼）：由自身免疫反应引起，突眼度可达到25～30mm，患者自觉症状明显，如畏光、流泪、复视、斜视、视力减退、眼部肿痛、异物感等。患者视野缩小，眼球活动受限，甚至固定。兼有结膜、角膜充血，水肿，角膜溃疡，重者全眼球炎甚至失明。

4.其他症状

（1）局限性黏液性水肿：多见于胫前。非可凹性水肿，局部皮肤变硬，增厚，皮损初发红，后逐渐转暗。

（2）肢端粗厚症：增生性骨膜下骨炎，类杵状指（趾）。

5.甲亢的特殊类型

（1）淡漠型甲亢：以老年人多见。症状隐匿，可无明显甲状腺肿、甲亢眼征及高代谢症候群。主要表现为：神志淡漠、反应迟钝、乏力、嗜睡、消瘦，可并发甲亢性心脏病（见下述）；由于症状不典型可长期未能诊断或及时治疗，因此易发生甲亢危象。

（2）甲亢性心脏病：可出现房颤（最常见）、心力衰竭、心肌梗死。

（3）甲亢合并周期性瘫痪：其发病与肌细胞Na⁺-K⁺-ATP酶活性升高，血清钾向细胞内急性转移有关，导致低钾血症。临床以青年男性多见，多表现为晨起双下肢无力、软瘫，病情发展可累及上肢、呼吸肌，甚至导致死亡。

6.甲状腺危象

三、实验室检查

【敲黑板】

甲亢的临床表现记忆口诀：易饿多食还消瘦，怕热多汗心里烦；月经紊乱心慌慌，腹泻乏力伴瘫痪。

四、诊断

1.甲亢的诊断

（1）典型甲亢：据症状和体征等临床表现即可诊断，甲状腺功能检查提示血清FT₃、FT₄（或TT₃、TT₄）增高并TSH降低。

（2）T₃型甲亢：仅FT₃或TT₃增高而FT₄和TT₄正常。

（3）T₄型甲亢：仅FT₄和TT₄增高而FT₃和TT₃正常。

（4）亚临床甲亢：TSH降低，FT₃、FT₄正常。

2.甲亢的病因诊断和鉴别诊断　在明确有甲状腺毒症表现、甲状腺激素分泌过多后，要区分甲亢和甲状腺自身功能正常的甲状腺毒症，以及区分甲亢的原因。

五、抗甲状腺药物治疗

1.一般治疗　补充足够热量及营养，忌含碘食物和药物。充分休息，避免加重精神紧张的因素。

2.抗甲状腺药物治疗

（1）常用抗甲状腺药物：包括硫脲类的甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）和咪唑类的甲巯咪唑（他巴唑，MM）、卡比马唑（甲亢平，CMZ）等。优点是不引起永久性甲状腺功能低减，缺点是疗程长（1年半以上），复发率高，副作用时有发生。

（2）复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成，但是暂时性的。

（3）β受体阻滞剂普萘洛尔（心得安）：减慢心率，减轻甲亢症状，抑制T₄转换为T₃，不能减少甲状腺激素合成和释放。用于甲亢确诊前对症治疗或抗甲状腺药物治疗的辅助治疗，与碘合用作为术前准备等。

3.Graves病伴有浸润性突眼的治疗

（1）Graves病伴有浸润性突眼，首选抗甲状腺药物治疗（不宜¹³¹I），同时应注意避免药物性甲减。

（2）注意眼睛护理，减轻刺激，保护结膜。

（3）早期免疫抑制剂，最常用泼尼松，应注意药物的副反应，如白细胞减少、类固醇性糖尿病等。

4.甲状腺危象的治疗

（1）PTU：首选，起效快，可抑制TH合成，首剂600mg，后150～200mg，每日三次。

（2）碘剂：服PTU后1小时再加用复方碘溶液，首剂30～60滴，使用3～7天停药。碘过敏者用碳酸锂。

（3）普萘洛尔：抑制组织T₄转化为T₃。

（4）对症、支持治疗：吸氧，降温，避免用水杨酸类；监护心、肾功能、微循环功能；防治感染及各种并发症；迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热量和多种维生素。

六、放射性¹³¹Ⅰ治疗

核素¹³¹I衰变过程中产生的射线对增生的、功能活跃的滤泡上皮破坏作用。

1.特点　疗效好、不易复发、只需一次治疗，对血象及肝功能无影响。缺点是甲减发生率高，定期监测甲状腺功能，尽早发现甲减，及时补充甲状腺素。

2.适应证　①年龄30岁以上；①甲状腺Ⅱ度以下肿大（即Ⅰ度和Ⅱ度）；②药物手术治疗后复发；③甲亢合并心脏病的患者；④白细胞偏低难以治疗；

3.禁忌证　孕妇、甲状腺无摄碘功能者禁用，青少年慎用。

七、手术治疗及术前准备

1.术前常规准备

（1）一般准备：心理准备：术前失眠或精神紧张，适当使用镇静或安眠药，心率快的患者可应用普萘洛尔（心得安）。

（2）术前检查必要的检查：①基础代谢率=（脉率+脉压）-111。±10%为正常。可分为：轻度甲亢（+20%～30%），中度甲亢（+30%～60%），重度甲亢（＞+60%）；②T₃、T₄、TSH控制在正常范围内才可手术；③颈部X线：了解甲状腺、气管的位置关系，有无胸骨后甲状腺、有无气管受压等；④心电图；⑤喉镜检查；⑥血钙、血磷、甲状旁腺功能检查。

2.术前药物　准备术前准备的最重要环节。要求达到的指标是：患者情绪稳定，睡眠良好，症状缓解，脉率＜90次/分，血T₃、T₄值降至正常值范围以内。常用方法有：

（1）抗甲状腺药+碘剂法：先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，改服1～2周碘剂，才能进行手术。由于抗甲状腺药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，症状控制后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬后手术更安全。碘剂的原理：抑制蛋白水解酶。其作用是将甲状腺激素从甲状腺球蛋白上水解下来并释放入血，抑制了蛋白水解酶，也就抑制了甲状腺素的释放；同时减少甲状腺充血，缩小腺体利于手术。

（2）普萘洛尔法：对于常规应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者、碘剂过敏者，可单用普萘洛尔做术前准备。一般4～7日后脉率降至正常水平时，便可施行手术。有哮喘病和心脏病者禁用此法。

3.手术方式　通常采取甲状腺次全切除术，切除大部分腺体，并同时切除峡部；每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当（约2～3g）。腺体切除过少容易引起复发，过多又易发生甲状腺功能低下（黏液水肿）。应保存两叶腺体背面包膜部分，以免损伤喉返神经和甲状旁腺。

4.术后并发症的诊断和治疗

（1）呼吸困难和窒息：发生在术后48小时以内，是最危险的并发症。

原因：①切口内出血压迫气管；②喉头水肿，主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；③气管塌陷，是气管壁长期受肿大甲状腺压迫，发生软化；⑤黏痰阻塞气道；④双侧喉返神经损伤使声带闭合。

表现：为进行性呼吸困难、窒息。创口出血者还有颈部肿胀。

处理：立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；必要时应立即施行气管插管或气管切开供氧。

（2）创口出血：如有创口肿胀，或引流血量过多，出现压迫症状前应重新手术止血。

（3）神经损伤

1）喉返神经损伤

原因：术中不慎将喉返神经损伤或由血肿或瘢痕组织压迫而发生。

表现：①一侧喉返神经损伤：大都引起声嘶，术后虽可由健侧声带代偿，但不能恢复其原有的音色；②双侧喉返神经损伤：可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息。由于手术直接损伤喉返神经者术中立即出现症状。而因血肿压迫者则可在术后数日才出现症状。