关于大连市2021年医师定期考核表（简易程序），医学教育网小编分享具体内容如下：
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
姓名 | 性别 | 出生年月 | 年 月 | 相 片 | ||||
学历 | 毕业学校 | |||||||
工作单位 | 参加工作时间 | 年 月 | ||||||
医师资格证书编码 | 取得时间 | 年 月 | ||||||
医师执业证书编码 | 取得时间 | 年 月 | ||||||
执业情况 | 在职/返聘 | 执业经历 | 年 | 执业范围 | ||||
医 师 行 为 记 录 | 良好 行为 记录 | 受到的表彰、奖励 | ||||||
完成的政府指令性任务 | ||||||||
取得的科研技术成果 | ||||||||
不良 行为 记录 | 违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况 | |||||||
发生医疗事故情况 | ||||||||
医师申请 简易程序 考核理由 | 本人签名： 年 月 日 | |||||||
执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | ||||||||
考 核 意 见 | 工 作 成 绩 评 定 | 完成工作数量 合格□ 不合格□ 完成工作质量 合格□ 不合格□ 完成政府指令性工作情况 合格□ 不合格□ 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月日 | ||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | ||||||||
职业 道德 评定 | 执业机构评定意见： 合格□ 不合格□ 执业机构盖章 年 月 日 | |||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | ||||||||
个 人 述 职 | 本人签名： 年 月 日 | |||||||
执业机构评定意见： 同意□ 不同意□ 执业机构盖章 年 月 日 | ||||||||
考核机构复核意见： 同意□ 不同意□ | ||||||||
考核结果 | 考核结论 合格□ 不合格□ 考核机构盖章 年 月 日 | |||||||
备注 | ||||||||
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不通过原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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