【提问】中医诊断学中：消谷善饥，兼大便溏泻者，属胃强脾弱。

麻子仁丸：脾约（肠胃燥热，脾津不足证）。大便干结，小便频数。病机: 胃强脾弱：

这里是不是有矛盾？中医内科里热秘用麻子仁丸，不可以用大承气汤吗？小承气便硬，加芒硝软化，不更好吗？

【回答】学员xuzhihui39，您好！您的问题医学教育网答复如下：

您好，中医学的学习讲究整体的“联系”，这是很好的，但您还要注意“辨证论治”的灵活。

脾约一证，中医经典辩证、论治，只能记忆、运用、理解、发挥；中医内科学，临床总结，对于初学来说，还是必须记忆的，尤其对于考试，发挥也是在临床上发挥，关于考试，记住吧。

我简单解释一下：

脾约，病名。为脾虚津耗、肠液枯燥所致大便艰涩的病证，亦为形成便秘的原因之一。出《伤寒论·辨阳明病脉证并治》。约，有约束之意；脾约者，指脾津耗损，影响大便的排出。成无己注：“胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数、大便难，与脾约丸”（见《注解伤寒论·辨阳明病脉证并治》）。《杂病源流犀烛·大便秘结源流》：“脾约，液枯证也。仲景论阳明伤寒，自汗出，小便数，则津液内竭，大便必难，其脾为约，脾约丸主之。盖液者，肺金所布，肺受火烁，则津液自竭，而不能行清化之令，以输于脾，是肺先失传送之职，脾亦因爽转输之权，而大便有不燥结者乎？但仲景以脾约丸主之。……当大便后或东南人虚羸，恐虽热甚，而偶误服此，必脾愈弱而肠愈燥也。故本病只宜以滋养阴血，使阳火不炽为上。宜当归润燥汤、苁沉丸、润肠丸。”参见大便秘结、阳明病条。

麻子仁丸

【功能主治】润肠泄热，行气通便。肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。（本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。）麻子仁丸（又名：脾约麻仁丸、脾约丸）

【方解】 本方治证乃由胃有燥热，脾津不足所致。脾主为胃行其津液，今胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱，而致小便频数，肠失濡润，故见大便干结。此时治法亦应以润肠通便为主，兼以泄热行气。因而方中用火麻仁润肠通便为君药；大黄通便泄热，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，共为臣药；枳实、厚朴下气破结，加强降泄通便之力，蜂蜜能润燥滑肠，共为佐使药。诸药合而为丸，具有润肠泄热，行气通便之功。本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成，虽亦用小承气汤泻肠胃之燥热积滞，但实际服用量较小。更取质润多脂之火麻仁、杏仁、白芍、蜜蜂，则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行；二则甘润可减缓小承气汤攻伐之力，使下而不伤正，而且原方只服十丸，以次渐加，都说明本方意在润肠通便，仍属缓下之剂。对于肠中燥有积滞的便秘最为适合。老人与产后肠燥便秘，以及习惯性便秘亦可服用。

热秘，是指由于胃肠积热，即燥热内结，耗伤津液，使大肠传导失润，大便干结而引起的便秘。热秘的发生多由于素体阳盛或饮食辛辣厚味，或热病之后，燥热内结，灼伤津液，腑气不通，而致肠道郁热，失于濡润。其主要见症及辨证要点是内热症比较明显，大便干结，腹部胀满，按之疼痛，口干口臭，舌质红，苔黄燥，脉象滑而数。另外，还可兼见一些内热症，如小便短赤、口舌生疮、身热面赤等症。热秘好发于素体阳盛，嗜酒、喜食辛辣食物，或热病之后的人。

热秘

主症：大便干结，腹胀腹痛，口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

治法：泻热导滞，润肠通便。

代表方：麻子仁丸加减。

热秘津液已伤，可加生地、玄参、麦冬滋阴生津；若肺热气逆，咳喘便秘者，加瓜蒌仁、苏子、黄芩清肺降气以通便；兼郁怒伤肝，易怒目赤者，加服更衣丸清肝通便；若燥热不甚，或药后大便不爽者，可用青麟丸以通腑缓下，以免再秘；若兼痔疮、便血，可加槐花、地榆清肠止血；若热势较盛，痞满燥实坚者，用大承气汤急下存阴。

更衣丸《先醒斋医学广笔记》

组成与用法：朱砂五钱研如飞面，芦荟七钱，研细生用，滴好酒少许，和丸，每服一钱二分，好酒下。

功能主治：泻火通便。用于病后津液不足，肝火内炽，便秘腹胀。

青麟丸【功能与主治】清热利湿，通利二便。用于湿热蕴结，脏腑积滞，目赤牙痛，小便赤热。

我这么给您解释，希望对您有所帮助，不在于此题，而在于学习的思路。

祝您学习愉快！

祝您顺利通过考试！

感谢您对卫生网校的支持！

★问题所属科目：中医执业助理医师---方剂学