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前列腺肥大症病因病理

2012-10-05 13:25 医学教育网
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  病原学

  关于前列腺肥大的病因,迄今未能了解清楚。以前有人(Carleton)认为前列腺肥大与过度的性生活,情欲放纵,生活散漫,后尿道炎症未能彻底治疗,尿道梗阻及睾丸功能异常有关。现在看来很难说有何关系。Virchow曾将肥大的前列腺体描写成为“肌瘤”或“腺瘤”,用新生物的学说来解释前列腺肥大,以后Deming(1935)及Moore(1943)等人对此学说提出异议,认为新生物是组织的异常肿块,生长迅速且无规律;而增生则是组织细胞的肥大,常以补偿同类组织的损失,或代偿同类组织之功能不足。在甲状腺、肾上腺皮质和脑垂体,均可见有类似情况。其它尚有动脉硬化学说,感染学说,新陈代谢及营养条件学说,均难以说明问题之实质,比较能够说明问题的还是内分泌学说。

  内分泌

  内分泌学说,很早以前就有人观察到前列腺的发育与睾丸关系密切。切除两侧睾丸,可使前列腺萎缩。青春期前将垂体破坏,前列腺亦停止发育。大量应用女性素,可使前列腺萎缩。大家都承认前列腺增生系由于性腺内分泌的紊乱,但迄今仍缺少化验数据以说明此一问题。对于内分泌紊乱的细节,理解也不确切。比如检查正常男性精索内静脉血中睾丸酮的含量为0.025~1.6μg%之间。在30~80岁过程中,此数值逐渐减少(Finkelstein 1961)。另外测定尿内17酮醇排出量,50~70岁仅为男性青年排出量的40~55%(Mac Donald1962)。但测定患者男性激素之含量,所得结果甚不一致,有者低,有者高,有的没有变化。Lacssagne(1933)曾认为雌性激素可能是前列腺肥大的病因。前列腺肥大产生于前列腺的侧叶及中叶等“髓质部”而不使髓质部退化;而“皮质部”并无影响。Huggins认为是由于雌性素使雄性素的作用减低,从而使髓质部退化;而“皮质部”即后叶对雄性素反应阈低,故仍维持原状。男性体内之雄性素及雌性素同时产生于睾丸及肾上腺皮质,并受垂体内分泌的控制与调节,以维持其平衡关系。从治疗之效果来看,女性素及阉术对正常前列腺及前列腺癌之作用较为可靠。对前列腺肥大之作用,则不恒定。使用男性素或男性女性素联合使用治疗前列腺肥大症,均不能得到可靠的效果。综上所述前列腺肥大症与性腺内分泌的紊乱有密切关系,但其具体机制仍不明确。

  病理改变

  前列腺肥大可起源于尿道腺或前列腺体,起源于前列腺体者,多发生于中叶及侧叶,极少发生于前叶,从无发生于后叶。肥大的腺体结节,可能大而软或小而硬,视腺组织与肌肉纤维之比例而定。肥大之腺体结节,将周围正常腺组织压迫形成假性前腺包膜(包科包膜),此包膜甚厚,较为坚实,和肥大腺体结节之间有明显界限,易于手术剥离。临床常见的肥大腺体结节类型有:

  1.两侧叶型:两侧叶腺体肥大突起,向中央对挤尿道,如两侧叶肥大对称,则使尿道弯曲不明显,排尿障碍主要由于两侧并挤之结果。2.中叶型:前列腺中叶肥大,在膀胱颈部后面向膀胱内突出,向前压迫尿道,并使之弯曲延长,极易产生排尿障碍。并在肥大腺体之后上膀胱内,形成一前列腺后凹,早期即可出现大量残余尿。

  3.侧叶及中叶型:兼有以上两种情况,排尿症状发生较早,影响较重,导尿管放入亦常较困难。

  4.侧叶中叶及前叶型:完全如类型3,由于前列腺体前叶有肥大,使肥大之腺组织融合成完整之环形;其中包括两侧叶、中叶及前叶,但由于前叶本身细小,肥大之腺组织亦甚有限,质块之绝大部分,仍系来自侧叶及中叶。

  5.颈下叶型:尿道腺体发生肥大,常呈较小结节,散在于膀胱颈部,可单独存在,亦可合并以上诸类型存在。腺体肥大结节组织学检查,对可见肥大结节内包含不程度的增生腺体、纤维组织、及肌肉组织的增生。腺体增生常为主要成分,腺体增大,腺管上皮增生呈乳头状向囊内突出,但腺体之间质组织只有少量增加。另外一种情况是肥大之腺体结节主要由纤维肌肉组织增生,此种质块常较小而硬。从其中所含各种组织之多少,可分为纤维腺样瘤型,纤维肌腺瘤型,平滑肌瘤型,间质型等。

  前列腺肥大之为病,主要是肥大的腺体,在膀胱颈部造成梗阻,产生排尿障碍。如排尿障碍长时间不得解除,则可影响肾脏功能,导致不良后果。前列腺肥大产生梗阻之机制,由于肥大腺体在膀胱颈部挤压尿道,并可使之弯曲延长,形成阻塞或活瓣作用使之排尿不能。因此腺体肥大的程度并不与梗阻严重程度成正比。较大的一侧叶增生,可不产生明显梗阻症状;而较小的中叶肥大,可产生严重的排尿障碍。

  当梗阻之初期,膀胱逼尿肌产生代偿性的增生肥厚,加强膀胱收缩力,以克服排尿之阻力。但此种代偿能力有一定程度,梗阻如长时期不得解除,终渐导致膀胱逼尿肌代偿衰竭,膀胱扩大,肌束突起形成小梁,小梁之间则形成陷凹小室,以至憩室形成。此种改变影响至输导管入膀胱处,破坏了该处的活瓣作用,以致产生膀胱输尿管逆流,致使输尿管扩张肾盂扩大积液,直接影响肾功,出现氮质血症。此外由于长时期排尿障碍,膀胱内常有多量残余尿,甚至合并结石及泌尿系感染。全身则由于长时期排尿费力,甚易合并疝、痔、及肺气肿等。

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