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乡村全科助理医师病史采集案例

2019-10-14 14:04 医学教育网
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简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容时间:7分钟诊断:风湿性关节炎总分:15分1、问诊内容(13分)

现病史(10分)

(1)。 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

① 关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛 (2分)

② 关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑 (3分)

③ 发病前上呼吸道感染病史 (1分)④ 小关节有无肿痛和晨僵 (1分)

⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(1分)

(2)。 诊疗经过(2分)

① 是否到过医院就诊,作过那些检查(1分)

② 治疗情况如何 (1分)

(3)相关病史(3分)

1. 有无药物过敏史 (1分)

2. 与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史 (2分)

2、问诊技巧(2分)

(1)条理性差、不能抓住重点 (扣0.5分)

(2)没有围绕病情询问 (扣0.5分)

(3)问诊语言不恰当 (扣0.5分)

(4)暗示性问诊 (扣0.5分)

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