中西医执业医师实践技能第一站样题和评分标准（病案2）

病案（例）摘要2：

赵某，男，30岁，干部。2015年1月18日初诊。

患者晚餐进食油腻食物2小时后出现右上腹持续性绞痛并向右肩背部放射。现症：胁腹疼痛难忍，伴恶心呕吐，发热恶寒，口苦咽干，皮肤黄染，便秘尿赤。

查体：T：38.5℃，P：80次／分，R：20次／分，BP：115/75mmHg。右上腹压痛及肌紧张，可摸到肿大之胆囊，墨菲氏征阳性。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：血常规：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞82%。血清转氨酶轻度升高。B超示：胆囊增大、囊壁增厚，胆囊内多个强回声光团伴声影。

要求：根据上述摘要，在答题卡上完成书面分析。

中西医医师答题模板：

病案（例）摘要2：

中医疾病诊断：胁痛（2分）

中医证候诊断：肝胆湿热证（2分）

西医诊断：胆石症（急性胆囊炎）（2分）

西医诊断依据：1.进食油腻后，右上腹部阵发性绞痛向右肩放射，伴发热。（1分）2.T：38.5℃，右上腹压痛，肌紧张，可摸到肿大之胆囊，墨菲氏征阳性。（1分）3.白细胞12.5×109/L，中性粒细胞82%。血清转氨酶轻度升高。（1分）4.B超示：胆囊增大、囊壁增厚，胆囊内多个强回声光团伴声影。（1分）

中医治法：疏肝利胆，清热利湿（2分）

方剂名称：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减（2分）

药物组成、剂量及煎服法：茵陈15g 柴胡9g 黄芩9g 滑石先煎15g 半夏6g枳实9g 大黄后下9g 栀子12g 白芍15g 生甘草4g三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。（2分）

西医治疗措施：1.一般治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱失衡，全身支持疗法。（1分）2.选用针对革兰氏阴性、阳性菌及厌氧菌的广谱抗生素。（1分）3.解痉止痛药等对症处理。（1分）4.手术治疗：非手术治疗无效时，考虑胆囊切除术。（1分）