儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第22期

2016-05-12 11:35 医学教育网

儿科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第22期

问题索引：

一、【问题】肝脾大的病因有哪些？

二、【问题】肝脾大的诊断包括哪些？

具体解答：

肝脾大

肝脾大为儿科常见异常体征，以二者同时肿大或某一脏器增大为主，可由多种原因引起。在诊断肝脾大前，首先须知儿童肝脾的正常大小，一般讲，小儿肝脏的上、下界随年龄而异。正常小儿肝上界在右锁骨中线第5肋间（婴儿在第4肋间），腋中线在第7肋间，肩胛线在第9肋间。肝脏下线受胸廓的形态，尤其是下部肋骨的斜度影响，故即使相同年龄亦可有差异。一般1～2岁时，可在右锁骨中线肋缘下处触及岁以上绝大部分应不能扪及。当怀疑肝大时，须叩肝上界，以排除由胸腔积液、肺气肿、膈下脓肿等病因使肝上界下移。

脾脏位置较为表浅。正常新生儿的脾脏可在左肋下1～2cm处；5～6个月的婴儿偶可扪及。1岁以后脾脏不应摸到。当疑有脾大时应叩脾浊音界。增大的脾脏均有切迹。正常时脾浊音界在左腋中线第9～11肋间，质地柔软。

一、病因

（―）肝脾大的病因

1.感染性疾病在感染中毒时具有吞噬异物及病原体功能的网状内皮细胞增生，致肝脾大，由各种病毒、细菌、寄生虫、螺旋体等引起，如传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、先天性风疹综合征、伤寒、副伤寒、感染性心内膜炎、粟粒性肺结核、血吸虫病、黑热病、钩端螺旋体病、回归热、布鲁菌病、弓形虫病、斑疹伤寒等。

2.代谢性疾病代谢物质的沉积致肝脾大，如肝豆状核变性、尼曼匹克病、戈谢病、肝糖原累积病、半乳糖血症、酪氨酸血症、黏多糖病等。

3.血液病营养性贫血、溶血性贫血、真性红细胞增多症、真性血小板增多症等。

4.组织增生及肿瘤如朗格汉斯组织细胞增生症、白血病、淋巴网状肉瘤及恶性组织细胞增生症等。

5.结缔组织病如红斑狼疮、结节性多动脉炎、全身性类风湿关节炎等。

6.其他如结节病、淀粉样变、慢性肉芽肿、遗传性毛细血管扩张症、大理石骨病及维生素A中毒等。

（二）肝脏大为主的病因

1.感染性如细菌性肝脓肿、胆道感染、肝结核、病毒性肝炎、华支睾吸虫病、阿米巴肝脓肿、肝包虫病等。

2.心脏疾病如充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎。

3.肝硬化如血管性、胆汁性或坏死性肝硬化早期。

4.代谢性疾病如肝豆状核变性、肝糖原累积症、脂肪肝等。维生素A只能由肝细胞代谢，故维生素A中毒时一般仅有肝大。

5.先天畸形如先天性胆道闭锁。

6.肿瘤及囊肿如肝血管瘤、多发性肝囊肿、肝癌。

7.原因不明如抗膜蛋白酶缺乏症。

（三）脾脏大为主的病因

1.感染性如脾脓肿、脾结核、慢性疟疾、黑热病、新生儿血栓性静脉炎等。

2.肿瘤及囊肿如脾囊肿、血管瘤、淋巴管瘤等。

3.各种溶血性贫血以脾大为主。

4.门静脉高压如班替综合征、脾功能亢进等。

二、诊断

（一）病史详细询问发病年龄，起病急缓，病程长短，有否有发热、黄疸、出血等。结合发病年龄、发病季节、家族史及当地疾病流行情况，传染病接触史，有否呕血、便血、血尿、肝和脾是否有压痛等病史作为诊断的参考。

（二）体检

1.注意发育、营养、神志、精神；有否黄疸、贫血、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌、水肿、腹水；肝脾大程度、质地、表面光滑程度、有无压痛、叩击痛、波动感；有无淋巴结肿大，心、肺、眼底、神经系统有无异常。

2.肝脏大程度分为轻、中、重、极重度。轻度：肝在锁骨中线肋缘下3cm以内。中度：肝在肋下3cm以上至脐。重度：肝超过脐水平。极重度：肝脏大多巳入骨盆，并横过中线。肝脏硬度分为三度，一度：质软如唇，为正常肝脏。二度：质硬如鼻，见于各种急性感染、脂肪肝等。三度：质硬如额，见于肝硬化、慢性淤血、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病等。肿瘤及肝脏多发性脓肿者则表面光滑不平。急性感染、急性淤血或恶性肿瘤常常有压痛。

3.脾脏大程度分为轻、中、重度。与肝脏轻、中、重度标准相同。脾脏有疼痛及压痛时要考虑脾静脉检塞及脾周围炎。

（三）实验室及辅助检查可根据初步诊断，选择性作如下检查：

1.一般检查如血常规，注意红细胞形态，有无疟原虫、幼稚细胞。大便作孵化、找寄生虫卵及潜血试验。尿常规、尿二胆检查。

2.血生化测定如肝功能、血糖、糖耐量、血脂、蛋白电泳等。

3.血培养或骨髓培养。

4.乙状结肠镜检查观察直肠及乙状结肠有无肿块、静脉曲张、黏膜异常等；必要时做黏膜活体组织检查。

5.十二指肠引流尤其对长期原因不明的肝脏增大而疑为胆道感染者为其指征。引流液可做阿米巴滋养体，梨形鞭毛虫及中华分支睾吸虫虫卵，白细胞计数、细菌涂片及培养等项目的检查。

6.X线检查以排除肺部疾病、膈下脓肿。钡餐检查可了解有无食管静脉曲张。

7.影像学检查包括B超、CT等，对确定病变的大小及性质有一定帮助。

8.放射核素检查

（1）胶体金198肝扫描可帮助诊断直径在2cm以上的肝癌。

（2）胶体锝99m扫描可反映肝脏库普弗细胞的功能。