2.慢性闭锁性牙髓炎 慢性闭锁性牙髓炎多有自发性隐痛，或有急性发作史，晚期患牙有叩诊不适。机械去腐或洞底探查反应迟钝，牙髓活力测试迟钝或出现迟缓性反应；深龋无叩诊不适感，无自发痛，牙髓活力测试反应正常，去净腐质后探查洞底极其敏感。

　　[治疗原则]

　　1.术前确定患牙牙髓状况以防误诊误治；术中注意保护牙髓，严防意外穿髓。

　　2.根据患牙牙髓状况和龋坏组织去除的程度，正确选择治疗方法：

　　（1）能去净腐质，牙髓活力测试正常者，行双层垫底永久充填。

　　（2）能去净腐质，牙髓活力测试出现“一过性疼痛”者，先安抚再酌情处理。

　　（3）患牙不能去净腐质的近髓深龋，牙髓活力测试正常时，行间接盖髓术，一般选用“二次去龋法”。

　　（4）近髓深龋难以与可复性牙髓炎鉴别时，可先行安抚治疗观察，然后再酌情处理。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48岁。因左侧后牙进食常有嵌塞痛就诊。

　　检查：左下6远中邻面有一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊洞底酸痛明显，机械去腐敏感，叩诊（—），冷热诊反应同对照牙，但如冷刺激进入到龋洞时，有明显激发痛，刺激去除后激发痛立即消失。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断　左下6牙合面深龋

　　诊断依据：左下6近中牙合面色、形、质改变明显，已形成深龋洞；患者有冷热刺激痛和食物嵌塞痛等症状，但无自发痛，冷热诊反应同对照牙。

　　2.治疗 常规去龋，备洞，消毒，干燥，行间接盖髓术。

　　3.注意事项

　　（1）治疗时应避免或尽量减低对牙髓的损伤，严禁意外穿髓。

　　（2）行间接盖髓术时，应依据患牙洞底牙本质厚度决定：是采用一次去龋法还是二次去龋法；如为一次去龋法，其垫底是采用常规双层垫底还是常规三层垫底。

　　[思试题]

　　1.试述深龋的诊断要点。

　　2.试述深龋与可复性牙髓炎的诊断要点。

　　3.试述深龋与慢性闭锁性牙髓炎的鉴别要点。

　　4.临床上如深龋与可复性牙髓炎难以鉴别时，其处理原则是什么？

　　5.试述深龋的治疗原则。    [医·学教育·网搜·集]

　　四、猖獗龋

　　[概述]

　　龋病根据病变进展情况又可分为急性龋和慢性龋。猖獗龋是急性龋的一种，病变进展迅速，多数牙齿、多个牙面在短期内同时患龋，又称猛性龋；因其常见于颌面及颈部接受放疗的患者，故又称放射性龋。此外，有些舍格伦综合症患者及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量明显减少或口腔卫生极度不良也可发生猖獗龋。

　　[诊断要点]

　　1.患者可在较短的时间内（6—12个月），全口多数牙齿同时患龋，连平时不易患龋的下前牙、不易滞留菌斑的前牙切端、后牙牙尖等部位均可患龋。

　　2.龋病进展极为迅速，患牙可在一年时间内变成残冠或残根。

　　3.患者多伴有严重全身性疾病，如口干综合症，或为头颈部肿瘤行放射治疗者，其共同特征是患者唾液量较正常人明显减少。

　　[治疗原则]

　　1.病因治疗 积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生，保持牙面清洁，努力控制菌斑。

　　2.充填法治疗 因龋损严重，其治疗应按以下步骤进行：

　　（1）尽快在短期内将全部龋齿腐质去净并行暂时充填，以及时终止龋病发展。

　　（2）去腐时应予适当的预防性扩展，并将洞缘扩展至自洁区，以防再次发生龋损。

　　（3）当病因治疗奏效、龋病进展得到控制时，换行永久充填，恢复患牙的形态和功能。

　　[病例分析]

　　某男患者，58岁。自诉8个月前鼻咽癌放疗后，多数牙同时患龋且进展迅速就诊。

　　检查：全口前牙唇面、邻面多有大小不一的深约1～1.5mm的龋损，全口后牙的牙合面、邻面和颊面多有深约2—3mm形态不规则的龋损，所有龋损探诊软感明显，潮湿易于挖除。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断 全口牙齿猖獗龋。    [医·学教育·网搜·集]

　　诊断依据：患者有接受放疗史，全口绝大多数牙的多个牙面在8个月内同时患龋，且为急性龋表现，龋损进展迅速。

　　2.治疗 尽快将患牙腐质去净并行暂时充填。待龋病得到控制时，换行永久充填。

　　3.注意事项

　　（1）去腐时应予适当预扩，必须将洞缘扩展至自洁区。

　　（2）在治疗龋齿的同时，应积极治疗全身性疾病，搞好口腔卫生。

　　[思试题]

　　1.试述猖獗龋的诊断要点。

　　2.试述猖獗龋的治疗原则。

　　五、急性牙髓炎

　　[概述]

　　急性牙髓炎的临床特点是发病急，具有特征性剧烈疼痛。临床上大多属于慢性牙髓炎急性发作，龋源性尤为显著。单纯的原发性急性牙髓炎临床较为少见，多因物理损伤、化学刺激所致。

　　[诊断要点]

　　1.患者有典型的疼痛症状：自发性、阵发性、放散性锐痛或跳痛，夜间加重、遇冷热刺激加剧，疼痛不能定位。

　　2.患牙可查到深龋等引起牙髓病变的牙体损害。

　　3.龋洞探诊多有剧痛，有时可探及小穿髓孔，并可见少许脓血流出。晚期患牙有叩痛。

　　4.牙髓活力测验，尤其是温度诊有助于患牙的定性定位。温度诊反应极其敏感或为明显激发痛。刺激去除后，疼痛仍要持续一段时间。也可表现为“热重冷缓”。

　　[鉴别诊断及其依据]

　　1.三叉神经痛 发作有疼痛“扳机点”，患者每触及该点即诱发疼痛；三叉神经痛很少在夜间发作；温度刺激并不引发疼痛。

　　2.龈乳头炎 疼痛性质为持续性胀痛；对温度测试的反应仅为敏感，一般不会导致激发痛；患者对疼痛多能定位；患牙龈乳头红肿、触痛明显。

　　3.急性上颌窦炎 疼痛为持续性胀痛；患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无引起牙髓炎的牙体组织疾患；上颌窦前壁有压痛，同时患者还可有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染症状。

　　[治疗原则]    [医·学教育·网搜·集]

　　1.保存活髓　对年轻恒牙的早期牙髓炎，临床可酌情选用盖髓术或活髓切断术，尽可能保存全髓或根髓。

　　2.保存患牙 对不宜保存活髓者，或保存活髓失败者，临床可酌情选用干髓术、根管治疗术、牙髓塑化术等方法，以保存患牙。

　　3.严格遵循无菌、无痛原则。急性期应先行应急治疗，以缓解症状，减轻患者痛苦。

　　4.尽量保留牙体组织，恢复牙体的形态、美观与功能。

　　[病例分析]

　　某患者，男，48岁。自诉左下后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛难忍就诊。

　　检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩诊（—）。冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。请问其诊断、治疗方法及治疗中的注意事项。

　　1.诊断 左下6急性牙髓炎。

　　诊断依据：患牙有自发痛、阵发痛、夜间加剧等急性牙髓炎典型症状，温度测试阳性，叩诊阴性。