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进修医生值得去美国进修吗?

2019-12-16 11:02 医学教育网
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进修医生值得去美国进修吗?要回答这个问题,首先药了解中美医疗水平的差距究竟有多大。从小医生角度分析我国医疗几个现象级的问题:

一、医疗水平严重不平均。

刚开始很惊讶,国内很多大型医学会议一些大主任拿出来讲的病例其实是美国一二年级医学生考试2万个case里面一道基本题,后来想想其实也正常,这种级别的病例一个人再厉害一辈子也积累不到2万个,所以必然是一代代美国医生把自己的临床经验汇总出来的,为后来者的成长铺路,结果是无论你是是哈佛的还是美国普通医学院的,水平基本没啥差别。

之前在美国一个很小的医院实习,整个心胸外科就两个年轻医生,一次心脏移植手术,我还以为病人要转院了,不料这两个年轻医生在这个小医院迅速把手术做完了,术后恢复也很好。我很震撼,感觉无差别的医学水平才是分级诊疗的基础。反观国内,咱们的医学本科0case,所以所有的临床经验要在临床才能开始积累,那么你所在的医院的级别就直接决定了你的临床水平。分级诊疗有用吗?我觉得没用,根本问题是医疗水平严重不平均,不解决这个问题直接去分级诊疗,似乎治标不治本。

二、分科太细。

基础医学教育薄弱,进入临床以后基本都呆在一个固定科室,自然而然的国内很多医生对其他科的医疗知识的无知程度超乎你的想象。我们经常开玩笑说在国内的病人只能得单系统的疾病,多系统疾病基本都不太安全。急诊女超人于莺老师讲的例子比较有代表性,一个淀粉样病变的病人,先是舌肥大,去口腔科就诊,口腔科需要做舌活检,但病人之前在外院诊断冠心病正在应用阿司匹林、氯吡格雷抗凝,建议去心内科评估是否可以停药。心内科医生说需要做增强CT、心脏彩超才能评估心脏功能。心内科医生又因为鼻塞、鼻肿大,建议病人去耳鼻喉科检查。最后病人在专科治疗的过程中,因为一个上呼吸道感染导致心源性休克被送到急诊,但此时已回天乏术。

另外,细致的分科严重影响科室之间的协作。国外team work都已经写进指南里面了,比如心脏团队必须是心外科医生和心内科医生一起协作的。国内,不但合作起来没那么顺畅,甚至本来应该协作的科室之间还存在竞争。比如心内科的PCI和心外科的搭桥,神内的介入和神外的介入,消化内科的ERCP和普外的ERCP。毕竟科室开创一个新的手术,意味着新的收入点,直接和奖金挂钩,因为抢生意科室之间发生冲突的事情绝不少见。

三、临床利益导向严重。

这一点请不要做道德批判,因为这不是个别现象而是个社会问题:首先是患者严重轻视医疗服务价值,政府几乎0投入,医生阳光收入太低,才逼良为娼。什么样的患者造就什么样的医疗体系,挂号费100元很多人就开始民怨沸腾了,他们觉得“你只是看了我两三分钟而已又不是检查和开药和使用器械就这么贵”,结果就是一方面医疗服务被严重低估的价值要从器械和药品的回扣里面补回来,在这个过程中盘根错节的中间商从中渔利,造成巨大浪费;

另一方面,临床利益导向化,呼吸科快变成肺癌专科,支架泛滥,不挣钱的手术不挣钱的药被排挤都是中国医学界非常可悲的现象;Moreover,临床风气不正,诊疗的提高不被重视,床位周转率手术率才是重点。贵价器械手术越多,贵价药越多,床位周转率越快,渔利空间越大,医院收入越多,灰色收入越多,企业盈利越多,形成了多赢的利益链,输家就是患者。两票制有用吗?我觉得没用,根本问题是医疗服务价值被严重低估,医生阳光收入太低,所以医生一定会寻租的,根本问题不解决,灰色收入有动力,中间商们账面做成两票,背地再用其他方法补回来估计也不是什么难事。

四、缺乏人文关怀。

恶性高热的常染色体显性遗传疾病,每两千人就有一人携带这个基因,这些人和正常人完全一样,只有在手术的时候吸入全麻药物(如氟烷、安氟醚、异氟醚等)和去极化肌松药(琥珀酰胆碱)后才发病。骨骼肌细胞内的肌浆网过度释放钙离子,导致了高代谢亢奋状态,继发心衰肾衰DIC。在没有特效药丹曲林的情况下死亡率80%以上。欧美,香港和日本规定,每个医院和门诊外科中心必须贮备丹曲林,定期更换,过期的丹曲林在每年一次的手术室恶性高热的预演实习时使用。

且定期检查,一丝不苟,在恶性高热方面质控任何一个环节不达标的医院都将面临诉讼的危险。在美国实习的时候,每个手术室在最显眼的地方都贴着恶性高热的详细处理流程。反观国内,我们是没有丹曲林这个药的,换句话说,恶性高热基因携带者在我国非常不安全,因为我们国家觉得这个是个小概率事件,所以不值得为小概率的人付出太多的医疗资源。这本质上是个人文关怀的问题,不好评判,但是我提醒大家一下,人人都有可能称为小概率事件。

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