扁鹊对蔡桓公说“（君之病）今在骨髓，臣是以无请也”，桓侯遂死。然而，面对传统定义已经“病入膏肓”的新型冠状病毒肺炎危重症者，一线医务人员仍在尽全力抢救生命。笔者为心血管内科专科医生，目前正在武汉雷神山医院重症监护室（ICU）工作，本文从循环系统角度浅谈新型冠状病毒肺炎危重型患者抢救中的一些个人思考。

1. 新型冠状病毒肺炎危重症患者的心肌损伤和基础心脏疾病

在疫情初期，有个案报道患者出现了类似暴发性心肌炎样的心脏损伤。但后期更多团队系统观察了新型冠状病毒肺炎对心肌的损害，发现没有基础性心脏疾病的患者心肌损伤轻微。只有10%~20%的患者出现肌钙蛋白＜2 ng/mL的心肌“微损伤”。结合最新的尸检报告，推测心肌损伤主要为低氧间接导致。这些患者的BNP可能轻度增高，但左心收缩功能多维持正常。

而在ICU，较多患者存在陈旧性心肌梗死或者其他原因导致的左心室收缩和/或舒张功能不全。由于严重的肺部感染明显加重了心脏负担，患者可并发急性左心衰或出现明显体液潴留。与普通的心衰处理不同，这些患者通常使用镇静药物，因而对抗心衰药物的反应较难预测。我们在工作中更加依赖中心静脉压和心超测量的下腔静脉塌陷率来精确调节容量出入和用药剂量。

2. 新型冠状病毒肺炎危重型患者的抗凝治疗

很多团队都观察到新型冠状病毒肺炎危重型患者D-二聚体显著升高，其升高幅度是平时难以见到的。在笔者所在ICU，插管患者的D-二聚体普遍可以达到20~40 mg/L，最高80 mg/L。虽然不少学者提出D-二聚体升高只是严重感染的标志，但由于D-二聚体是纤维蛋白长链的切割产物，而不会由纤维蛋白原直接降解形成，因而无论其升高的诱因如何，都代表体内凝血功能亢进。加之新型冠状病毒肺炎危重型患者均需长期卧床，因而出现深静脉血栓的危险明显增大。部分新型冠状病毒肺炎患者会突然出现氧饱和度下降和循环崩溃，尽管很难获得CTA的直接证据，但不能排除肺动脉栓塞的可能。与此同时，部分危重患者存在房颤，也是栓塞事件的高危人群。因而，对于出血风险不高的新型冠状病毒肺炎危重型患者，最新的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》推荐给予抗凝治疗。

3. 镇静治疗对新型冠状病毒肺炎危重型患者循环系统的影响

在笔者工作的ICU，70%为插管患者，其余也均使用无创呼吸机辅助通气。这些患者均需接受镇静治疗以减少人机对抗，降低呼吸做功。部分患者还会接受人工冬眠疗法。目前常用的镇静药物有右美托咪定、咪达唑仑、瑞芬太尼和丙泊酚；冬眠疗法则需要使用氯丙嗪和异丙嗪，这些药物均会对循环产生影响。如右美托咪定明显降低心率；咪达唑仑、瑞芬太尼和丙泊酚降低血压并可能诱发室性心律失常。由于多数内科医生对这些镇静麻醉药物缺乏使用经验，因而需要特别注意其循环反应和患者电解质水平，避免出现严重的循环系统不良反应。我们目前的经验是对插管患者小剂量联合使用2~3种镇静药物，并在患者烦躁时临时加用丙泊酚，这样对循环系统的影响较小。

4. 呼吸机对新型冠状病毒肺炎危重型患者循环系统的影响

机械辅助通气参数对循环系统也有较大影响，尤其是插管患者。新型冠状病毒肺炎危重型患者多进展到ARDS，此时呼吸支持的原则是小潮气量、高PEEP以改善氧合。然而，较高的PEEP减少回心血量，在合并镇静剂的情况下容易引起低血压。合理计算出入量、根据中心静脉压和超声下腔静脉塌陷率确定容量的方案可以提高患者对PEEP的耐受性。

5. 新型冠状病毒肺炎患者并发ACS

新型冠状病毒肺炎患者并发ACS甚至STEMI已有报道。相关专家共识已经对STEMI的处理流程做了较为详细的规范。但在传染病定点医院，由于缺乏导管室，溶栓失败的STEMI或者高危NSTE-ACS患者的处理是一个棘手问题。此外，接受镇静治疗的患者发生ACS时往往存在诊断延误。如何规范新型冠状病毒肺炎患者ACS的诊疗需要进一步探讨。

小结

总体而言，新型冠状病毒病毒本身对心脏攻击性不如预想强烈，但基础心脏疾病的存在将使病情更为复杂。在危重新型冠状病毒肺炎抢救措施中存在诸多影响循环系统的因素，需要具有心血管病背景知识的医生仔细评估。本次参与一线抗击疫情的心脏专科医生也应积极总结、借鉴重症患者的抢救手段和经验，在疫情结束后用于提高心血管危重型患者的救治水平。