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条例对病历资料要求如何?

2026-01-07 08:52 来源:正保医学教育网
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条例对病历资料有着多方面严格且细致的要求,这些要求旨在保障医疗质量、患者权益以及医疗活动的规范有序开展。

首先,在病历资料的书写方面,要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师必须如实记录患者的症状、体征、诊断过程、治疗措施等信息,不能随意篡改或虚构内容。例如,对于患者的病情描述要精确,不能模糊不清,像记录体温、血压等数据要准确无误,以确保后续诊断和治疗的科学性。同时,书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

其次,病历资料的保管也有明确规定。医疗机构要按照相关规定妥善保管病历,住院病历的保存期不得少于30年,门(急)诊病历的保存期不得少于15年。要建立专门的病历保管制度和设施,防止病历的丢失、损坏或被非法获取。这有助于在需要时能够及时、完整地提供病历资料,无论是用于医疗纠纷的处理,还是患者的复诊、转诊等。

再者,关于病历资料的查阅和复制。患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人有权查阅、复制病历资料。医疗机构应在规定时间内提供协助,受理申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。复制病历资料时,要按照规定进行核对,并加盖证明印记。这充分保障了患者对自己病历信息的知情权和使用权。

另外,在医疗活动中,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。一旦违反这些规定,相关人员和机构将承担相应的法律责任。这是为了维护病历资料的真实性和完整性,保证医疗活动的公正性和严肃性。

总之,条例对病历资料从书写、保管、查阅复制到法律责任等各方面都有严格要求,以确保病历资料能够发挥其应有的作用,保障医疗行业的健康发展和患者的合法权益。

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