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口外病史记录有啥要点?

2026-01-16 18:32 来源:正保医学教育网
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口外病史记录是口腔外科临床工作的重要组成部分,它不仅是诊断和治疗的重要依据,也是医疗纠纷处理和医学研究的重要资料。以下是口外病史记录的要点:

一般项目方面,要详细记录患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、住址、联系方式等信息。这些信息有助于医生全面了解患者的背景情况,在后续诊疗过程中可能会起到重要作用,比如某些职业可能与口腔疾病的发生相关。

主诉是患者就诊的主要原因和迫切需要解决的问题。记录时应简明扼要,一般不超过20个字,准确概括主要症状、部位和时间,例如“右下后牙区肿痛3天”。

现病史是病史的核心部分,要详细描述疾病从发生到就诊时的全过程。包括发病情况,如起病急缓;主要症状的特点,如疼痛的性质(刺痛、钝痛、胀痛等)、程度、发作频率等;病情的发展与演变,症状是逐渐加重、减轻还是有反复;伴随症状,有无发热、头痛、张口受限等;诊疗经过,是否在其他医院就诊过,做过哪些检查,诊断结果如何,用过什么药物及治疗效果等;还要记录患者的一般情况,如饮食、睡眠、大小便等。

既往史需记录患者过去的健康状况,包括是否患过传染病、心血管疾病、糖尿病等全身性疾病,有无手术、外伤史,有无药物过敏史等。这些信息对于评估患者的身体状况和制定治疗方案非常重要,例如有药物过敏史的患者在用药时需要特别谨慎。

个人史要了解患者的生活习惯,如是否吸烟、饮酒,吸烟的量和时间,饮酒的频率和种类等;生活及居住环境,是否长期处于污染环境中;特殊嗜好等。

家族史方面,询问患者家族中是否有类似疾病的发生,某些口腔疾病可能具有遗传倾向,了解家族史有助于疾病的诊断和预防。

在记录口外病史时,要做到内容准确、完整、条理清晰,语言规范,避免使用模糊不清或容易引起歧义的词汇。同时,要及时记录,确保病史的真实性和时效性。

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