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口外病史记录格式怎样?

2026-01-16 17:41 来源:正保医学教育网
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口外病史记录格式一般涵盖以下关键内容,且各部分有其特定的记录要求和规范。

首先是一般项目,这部分要详细记录患者的基本信息,包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、出生地、民族、住址、电话号码、就诊日期、病史采集日期、病史记录日期以及病史叙述者等。这些信息有助于后续对患者进行追踪和了解其基本背景情况。

主诉是患者就诊的主要原因和迫切希望解决的问题,通常用一两句话概括,精准反映主要症状和患病时间,例如“右下颌肿痛3天”。

现病史是病史记录的重点部分,要围绕主诉详细描述疾病的发生、发展过程。起始情况和患病时间需精确记录,如发病缓急等;主要症状的特点,像疼痛的性质(刺痛、钝痛等)、部位、程度等;病情的发展与演变,症状是减轻还是加重;伴随症状,是否有发热、寒战等;诊疗经过,在其他医疗机构做过的检查、诊断及治疗措施和效果;病程中的一般情况,如饮食、睡眠、大小便等。

既往史要记录患者过去的健康和疾病情况,包括既往一般健康状况、传染病史、预防接种史、过敏史、手术外伤史、输血史等。

个人史包含社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。家族史则记录患者家族中是否有类似疾病、遗传病等情况。

在口腔颌面外科检查部分,需记录口腔颌面部的一般情况、牙及牙周组织、口腔黏膜、涎腺、颞下颌关节等的检查结果。此外,还可能有影像学检查、实验室检查等辅助检查结果的记录。最后是诊断,根据检查结果给出明确的诊断,若一时难以确诊可写初步诊断。治疗计划则要详细说明后续的治疗方案和步骤。规范的口外病史记录有助于医生全面了解患者病情,制定合理的治疗方案。

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