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口外病史记录应含哪些项?

2026-01-16 16:56 来源:正保医学教育网
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口外病史记录是口腔外科临床工作的重要组成部分,完整准确的病史记录有助于医生全面了解患者病情,做出正确的诊断和治疗决策。口外病史记录通常应包含以下各项内容。

一般项目是病史记录的基础信息,涵盖患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、电话号码等。这些信息不仅有助于医院进行患者管理,还能在一定程度上反映患者的生活环境、生活习惯等,可能对疾病的发生发展产生影响。

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征,应简洁明了地记录患者感觉最痛苦、最迫切需要解决的问题,同时注明症状出现的时间。例如“右下后牙区疼痛伴肿胀3天”,能让医生快速抓住重点。

现病史是病史记录的核心部分,要详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展、演变及诊疗经过。包括发病情况,如起病急缓、患病时间;主要症状的特点,如疼痛的性质、部位、程度、发作频率等;病情的发展与演变,症状是逐渐加重、减轻还是有反复;伴随症状,是否伴有发热、头痛、张口受限等;诊疗经过,在其他医院做过哪些检查、诊断结果如何、接受过何种治疗及治疗效果。

既往史需记录患者过去的健康状况和曾患疾病,尤其是与口腔外科疾病相关的疾病,如高血压、心脏病、糖尿病、血液系统疾病等,以及是否有药物过敏史、手术史、输血史等,这些信息对于评估患者的手术耐受性和制定治疗方案至关重要。

个人史主要记录患者的生活习惯和特殊嗜好等,如是否吸烟、饮酒,吸烟的量和时间,饮酒的种类和频率;生活工作环境,是否长期接触有害物质;以及月经史、生育史等(女性患者)。

家族史要询问患者家族中是否有类似疾病的发生,某些口腔疾病可能具有遗传倾向,如某些类型的牙颌面畸形、遗传性牙周病等,了解家族史有助于疾病的诊断和遗传咨询。

综上所述,一份完整的口外病史记录应全面涵盖上述各项内容,为口腔外科疾病的诊断、治疗和随访提供有力的依据。

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