广西考区口腔执业医师资格证书遗失补办申请审核表文档下载

2020-06-08 14:43 医学教育网

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下载：《医师资格证书》遗失补办审核表

广西考区医师资格证书遗失补办申请审核表

姓名

性别

出生日期

（近6月免冠

小2寸彩色

证件照）

毕业学校

学历

身份证号

现执业机构

医师资格证书编码

考试考点名称

取得资格时间

医师资格类别

医师资格级别

证书遗失时间

遗失声明所登报刊名称\日期

申请人签字

执业机构意见：

经审核，情况属实，同意修改。

盖章

经办人签字：年月日

考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

盖章

经办人签字：年月日

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

盖章

负责人签字：年月日

注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。申请人照片需加盖其执业机构公章。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式二份（如为区直考点人员则不需报市级卫生行政部门审核）;②市级及以上公开发行的报刊上刊登的遗失作废声明原件；③《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》原件及复印件一份；④身份证原件及复印件一份；⑤近期免冠正面小二寸彩色照片2张。

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