牙周 - 牙髓联合病变是指牙周组织与牙髓组织由于解剖学联系，在病变时相互影响和扩散，导致联合病变的发生。其感染途径主要有以下几种：

首先是根尖孔途径。根尖孔是牙髓组织与牙周组织之间最重要的解剖通道。当牙髓发生感染时，炎症产物和细菌可通过根尖孔扩散到根尖周组织，进而引起牙周组织的炎症。例如，急性牙髓炎若未得到及时治疗，炎症向根尖部发展，可导致根尖周炎，炎症进一步扩散到牙周膜、牙槽骨，引起牙周组织的破坏，出现牙周袋、牙槽骨吸收等牙周病变的表现。

侧支根管也是重要的感染途径。在牙根发育过程中，侧支根管形成于牙根的侧面，沟通牙髓和牙周组织。当牙周组织发生炎症时，细菌及其毒素可通过侧支根管逆行进入牙髓，引起牙髓的感染。这种情况多见于牙周炎患者，牙周袋内的细菌可通过侧支根管感染牙髓，导致逆行性牙髓炎。

此外，牙本质小管也是感染的途径之一。牙本质小管贯穿牙本质全层，外界刺激可通过牙本质小管影响牙髓。当牙体硬组织因磨损、楔状缺损、牙折等原因导致牙本质暴露时，细菌及其毒素可通过牙本质小管进入牙髓，引起牙髓炎症。同时，牙周炎时，牙龈退缩导致牙根面暴露，牙本质小管也会暴露，细菌可通过牙本质小管感染牙髓。

还有一种情况是解剖异常，如额外根、副根管等。这些解剖结构的存在增加了牙髓和牙周组织之间的交通，使得细菌更容易在两者之间相互传播，从而引发牙周 - 牙髓联合病变。

总之，牙周 - 牙髓联合病变的感染途径较为复杂，根尖孔、侧支根管、牙本质小管以及解剖异常等都可能成为细菌传播的通道，导致牙髓和牙周组织的相互感染和病变。