临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第26期：

问题索引：

一、【问题】临产后子宫收缩力的特点？

二、【问题】枕先露的分娩机制？

三、【问题】分娩的临床经过与处理？

具体解答：

一、【问题】临产后子宫收缩力的特点？

【解答】

（1）节律性：临产开始时，宫缩间歇期5～6分钟，持续约30秒。随产程进展，宫缩间歇期渐短，持续时间渐长。宫口开全(10cm)后，宫缩间歇期仅1～2分钟，持续时间60秒。宫缩强度随产程进展逐渐增加，第二产程可高达100～150mmHg。

（2）对称性：正常宫缩起自两侧宫角部(受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以每秒2cm速度向子宫下段扩散，约15秒均匀协调遍及整个子宫。

（3）极性：宫缩以宫底部最强最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍。此为子宫收缩力的极性。

（4）缩复作用：每当子宫收缩时，子宫体部肌纤维缩短变宽，间歇时肌纤维重新松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，能使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露下降及宫颈管逐渐缩短直至消失。

二、【问题】枕先露的分娩机制？

【解答】

分娩机制是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见，以枕左前位分娩机制为例说明。

(一）衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。枕左前位以枕额径衔接在右斜径上。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1～2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称。

(二）下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降，是胎儿娩出的首要条件。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。促使先露下降的因素有：

1.宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头。

2.宫缩时宫底直接压迫胎臀。

3.胎体伸直伸长。

4.腹肌和膈肌收缩使腹压增加。

(三）俯屈 胎头以枕额径进入骨盆腔降至骨盆底时，胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。

(四）内旋转 胎头为适应骨盆纵轴而旋转，使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致的动作称为内旋转。内旋转使胎头向前旋转45°。内旋转动作从中骨盆平面开始至骨盆出口平面结束，胎头在第一产程末完成内旋转动作。

(五）仰伸 胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

(六）复位及外旋转 胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°称为复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45°时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45°；以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

(七）胎肩及胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿双肩相继娩出，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。

三、【问题】分娩的临床经过与处理？

【解答】

1.总产程即分娩全过程，从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分为3个产程。

2.产程分期

第一产程(宫颈扩张期)：从开始出现规律宫缩至宫口开全(10cm)。初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。

第二产程(胎儿娩出期）：从宫口开全至胎儿娩出。初产妇需1～2小时，不应超过2小时；经产妇通常数分钟即可完成，也有长达1小时者，但不应超过1小时。

第三产程(胎盘娩出期）：从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出，需5～15分钟，不应超过30分钟。

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