临床助理医师考试：《答疑周刊》2017年第13期

2017-01-18 09:16 来源：

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问题索引：

一、【问题】细菌性肝脓肿的诊断？

二、【问题】原发性肝炎的病理学分型？

三、【问题】原发性肝癌的临床表现、辅助检查及诊断？

具体解答：

一、【问题】细菌性肝脓肿的诊断？

【解答】

1.症状本病可表现为高热、可伴有寒战，多为弛张热。肝区疼痛，为持续性胀痛或钝痛。也可出现非特异性的消化道症状如恶心、呕吐、食欲缺乏等。

2.体征体检可发现有肝大、压痛和肝区的叩击痛。有时可见右季肋部呈饱满状态或局部隆起，或有皮肤的凹陷性水肿。

3.辅助检查白细胞计数升高、左移；长期患者可有贫血。X线检查可发现右膈肌抬高、活动受限。B型超声波能确定病变的性质、部位和有无液化，应作为首选检查，并可进行穿刺证实。CT和MRI也对诊断和鉴别诊断有重要的作用。

肝脓肿如不及时治疗，可能穿破进入腹腔、胸腔、心包等造成相应的症状。

二、【问题】原发性肝炎的病理学分型？

【解答】

原发性肝癌的大体病理形态分三型：结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小现在新的分类为微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤l0cm）和巨大肝癌（＞10cm）。

从病理组织学上可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。我国绝大多数为肝细胞型。

三、【问题】原发性肝癌的临床表现、辅助检查及诊断？

【解答】

临床表现原发性肝癌早期缺乏典型症状，常见的临床表现是：

1.肝区疼痛半数以上患者以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要由于肿瘤增长使肝包膜张力增加所致。如病变累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂引起腹腔出血时，可出现急腹症表现。

2.肝大为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面不平呈大小结节或巨块。

3.黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害所致，或由肿块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。

4.全身和消化道症状主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。晚期可出现恶病质表现。少数患者由于癌本身代谢异常，可出现伴癌综合征，以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他还可有高血钙、高血脂高胆固醇血症等。

5.转移灶表现如发生肺、骨、脑等转移，可出现相应症状。

辅助检查肝癌出现了典型症状，诊断不困难，但往往已非早期。因此，凡有肝病史的中年以上患者，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应及时做详细检查。

肝癌血清标志物检测：

1.血清甲胎蛋白（AFP）测定本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。目前多用放射免疫法（RIA）或AFP单克隆抗体酶免疫（EIA）快速测定法检测。放射性免疫法测定持续血清AFP≥400μg／L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。临床上约3%肝癌患者AFP为阴性。如同时检测AFP异质体，可使肝癌的诊断率提高。

2血液酶学及其他肿瘤标记物检查肝癌患者血清中r谷氨酰转移酶及其同工酶等可高于正常。但由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。

影像学检查：

1.超声检查为首选影像学检查。可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉有无癌栓等。有经验的超声科医生能发现直径1.0cm左右的微小癌灶。可作为高发人群中的普查工具。彩色多普勒血流成像可分析测定进出肿瘤的血液流量，有助于鉴别病变的良恶性质。

2.CT检查具有较高的分辨率，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶。应用动态增强扫描可提高分辨率并有助于鉴别血管瘤。应用CT动态扫描与动脉造影相结合的CT血管造影（CTA），可提高小肝癌的检出率。同时对手术方案设计有一定的帮助。

3.磁共振成像（MRI）对良、恶性肝内占位病变。特别与血管瘤的鉴别优于CT，并可进行血管和胆道的重建成像，可显示出这些官腔内有无癌栓。

4.选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查属于创伤性检查，当上述检查不易确诊，必要时才考虑采用。

5.放射性核素肝扫描不易发现直径小于3cm的肿瘤。采用ECT可提高诊断符合率。

肝穿刺活检多采用在B型超声引导下行细针穿刺细胞学检查，适用于经过各种检查仍不能确诊，但又高度怀疑或已不适合手术而需定性诊断以指导下一步治疗者。必要时还可行腹腔镜检查或剖腹探查。

诊断对原发性肝癌的临床诊断及对普查发现的亚临床肝癌的诊断可参考以下标准：

1.非侵入性诊断标准

（1）影像学标准：两种影像学检查均显示有＞2cm的肝癌特征性占位性病变。

（2）影像学结合AFP标准：一种影像学检查显示有＞2cm的肝癌特征性占位病变，同时伴有AFP≥400μg／L（排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝炎及转移性肝癌）。